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哮病(支气管哮喘)

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一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗原则》(ZYYXH/T5-2008)

(1)发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩,不能平卧,或口唇指甲发绀。

(2)呈反复发作性,常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。

(3)有过敏史或家族史。

(4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。

(5)血嗜酸性粒细胞可增高。

(7)胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿征。

2.西医诊断标准:参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年)

(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值> 200 ml ] ; ③最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20 %。

符合(1)~(4) 条或(4),(5)条者,可以诊断为支气管哮喘。

(二)病期诊断

1.急性发作期:指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

2.慢性持续期:是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

3.缓解期:指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。

(三)证侯诊断

1.发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)

(1)寒哮: 喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,痰多、色白多泡沫,易咯。口不渴或渴喜热饮,恶寒,天冷或受寒易发。肢冷,面色晦青,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

(2)热哮:喉中哮鸣如吼,咯痰黄稠,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼煽动,烦躁不安,发热口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。

2.缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)

(1)肺脾气虚证: 气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠乏力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。

(2)肺肾两虚证:气短息促,动则为甚,吸气不利,咳痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰膝酸软,心慌,不耐劳累,或五心烦热,颧红,口干,舌质红,少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药和中成药

1.发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)

(1)寒哮

治法:宣肺散寒,豁痰平喘。

推荐方药:射干麻黄汤加减,射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫苑、冬花、甘草。

中成药:杏桔合剂,先声咳喘宁等。

(2)热哮

治法:清热宣肺,化痰定喘

推荐方药:定喘汤加减,麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、、款冬花、甘草。

中成药:咳嗽合剂等。

2.缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)

(1)肺脾气虚证

治法:健脾补肺益气。

方药:六君子汤加减,党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、山药、薏苡仁、五味子、甘草。

中成药:玉屏风口服液,健脾益肺口服液,香砂六君子丸等。

(2)肺肾气虚证

治法:补益肺肾,纳气平喘

方药:生脉地黄汤合金水六君煎加减,药如熟地黄、山药、胡桃肉、黄芪、五味子、沙参、麦冬、山药、半夏、贝母、陈皮、杏仁等。

中成药:金水宝、六味地黄丸等。

(二)静脉滴注中药注射液

1.痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液等。

2.阳虚证明显可选用参附注射液等。

3.气虚或气阴两虚明显可选用生脉注射液、黄芪注射液等。

4.哮病患者大多病程长,反复发作,根据中医“久病入络”原理,临证时可适当加入丹参注射液、丹红注射液、丹参酮注射液、丹参粉针等成药活血化瘀。

(三)针灸治疗

可根据不同分期、不同证侯选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴,在选择治疗方案的同时,根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺腧、潭中、天突、尺泽。风寒者配风门,风热者配大椎、曲池,肝郁者配太冲,痰盛者配丰隆,喘甚者配定喘;虚证选用肺腧、肾腧、膏肓、太渊。肺气虚配气海,肾气虚配太溪,盗汗配阴郗,喘甚配定喘、天突。

(四)其他疗法

根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法,如:穴位贴敷、耳压、浮针治疗、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者,在口服中药的同时,在肺腧、肾腧等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。

(五)当患者喘憋严重,缺氧的情况下,及时吸氧;痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰;喘憋持续不缓解,出现呼吸衰竭时可选用:BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。

(六)内科基础治疗

 参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年)。主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。

(七)护理

1.起居护理:哮喘发作时卧床休息,重者取半卧位或端坐位;寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖,胸背部保暖;热哮证患者的室温宜偏凉;痰黏稠难以咯出时,注意翻身拍背。

2.给药护理:中药汤剂一般宜温服,寒哮证宜热服;哮喘发作有规律者,可在发作前1-2小时服药以缓解症状,服药后观察其效果和反应。

3.饮食护理:注意饮食调护,保持大便通畅;饮食宜清淡、富营养,不宜过饱、过甜、过咸,忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物;喘憋多汗者,嘱多饮水。

4.情志护理:解除患者思想顾虑,消除紧张心理;满足患者的心理需求,积极配合治疗与护理。

5.健康指导

(1)通过耐心、细致的交谈,评估病人对疾病知识的了解程度,确认妨碍治疗的因素。

(2)避免哮喘的诱发因素,如避免摄入引起过敏的食物,室内不种花草,不养宠物,经常打扫房间,清洗床上用品等。

(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法,自我监测症状,预防发作,通过定期肺功能监测,客观评价哮喘发作的程度。

(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理,掌握正确的药物吸入技术,如MDI、干粉吸入等,讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用,与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。

(5)积极参加体育锻炼,尽可能改善肺功能,最大程度恢复劳动能力,并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞,防止发生猝死。

三、难点分析

哮病的治疗难点:哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患病理因素以“痰”为主,“痰”为哮病发病的“宿根”。伏痰深居体内,一般化痰措施难以见效,且痰浊阻滞,气血运行不利,而导致血瘀,痰瘀胶结难解,给治疗带来困难;另外,哮病发作的诱因较多,如气候、饮食、情志、劳累等,这些因素每多错杂相关,这给我们辨病辨证时“三因制宜”带来困难,临证应仔细辨别。

 

四、疗效评价

(一)评价标准

1.哮喘控制测试(ACT表)

完全控制:25分;

部分控制:20-24分

未得到控制<20分

2.中医证侯疗效判定标准

临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,中医证侯积分减少≥95%

显效:临床症状、体征明显改善,中医证侯积分减少≥70%

有效:临床症状、体征有好转,中医证侯积分减少≥30%

无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,中医证侯积分减少不足30%

(二)评价方法

1.临床控制测试(ACT表)

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如:哮喘控制测试(ACT表)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等,也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明,不仅易学易用且适合中国国情,参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008年)。

 

哮喘控制测试(ACT表)

过去四周内,在学习,工作或家中,有多少时间哮喘妨碍您正常工作

得分

1.所有时间2.大多数时候3.有些时候4.很少时候5.没有

 

1-5项分别记1-5分,如选择5,记5分,以下类似

过去四周内,您有多少次呼吸困难

 

1.每天不止一次2.一天一次3.每周3-6次4.每周1-2次5完全.没有

 

 

过去四周内,因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒

 

1.每周4晚或更多2.每周2-3晚3.每周1次4.1-2次5.没有

 

 

过去四周,您有多少次使用急救药物(如沙丁胺醇)

 

1.每天3次以上2.每天1-2次3.每周2-3次4.每周1次或更少5.没有

 

 

您如何评价过去四周内您的哮喘控制情况

 

1.没有控制2.控制很差3.有所控制4.控制很好5.完全控制

 

2.中医证侯量化评分,各种证侯的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》

哮喘临床症状体征分级量化表

症状

轻度(1分)

中度(2分)

重度(3分)

喘息

偶尔发作,程度轻,不影响休息或活动

感觉较频繁,但不影响睡眠,动则喘息明显

静坐感觉明显,不能平卧,影响睡眠或活动

咳嗽

白天间断咳嗽,程度轻微

频繁咳嗽,但不影响睡眠

昼夜咳嗽频繁或阵咳,影响休息或睡眠

咯痰

少量,昼夜咯痰10-15ml,或夜间及清晨咯痰5-25ml

有痰,昼夜咯痰51-100ml,或夜间及清晨咯痰26-50ml

量多,昼夜咯痰100ml以上,或夜间及清晨咯痰50ml以上

胸膈满闷

偶尔发作,程度轻,不影响休息或活动

感觉较频繁,但不影响睡眠

感觉明显,不能平卧,影响睡眠或活动

哮鸣音

偶闻,或在咳嗽、深快呼吸后出现

散在

满布

说明:症状按照线性量法,按4分制:正常为0,轻度为1,中度为2,重度为3,进行评分。舌苔、脉象、二便具体描述,不计分。