哮病（支气管哮喘）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗原则》（ZYYXH/T5-2008）

（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲发绀。

（2）呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。

（3）有过敏史或家族史。

（4）两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。

（5）血嗜酸性粒细胞可增高。

（7）胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。

2.西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）

(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值> 200 ml ] ; ③最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率≥20 %。

符合（1）～（4） 条或（4），（5）条者,可以诊断为支气管哮喘。

（二）病期诊断

1.急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

2.慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

3.缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。

（三）证侯诊断

1.发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

（1）寒哮: 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯。口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色晦青，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

（2）热哮:喉中哮鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

2.缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）

（1）肺脾气虚证: 气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

（2）肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药

1.发作期（病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者）

（1）寒哮

治法：宣肺散寒，豁痰平喘。

推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫苑、冬花、甘草。

中成药：杏桔合剂，先声咳喘宁等。

（2）热哮

治法：清热宣肺，化痰定喘

推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、、款冬花、甘草。

中成药：咳嗽合剂等。

2.缓解期（病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者）

（1）肺脾气虚证

治法：健脾补肺益气。

方药：六君子汤加减，党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、山药、薏苡仁、五味子、甘草。

中成药：玉屏风口服液，健脾益肺口服液，香砂六君子丸等。

（2）肺肾气虚证

治法：补益肺肾，纳气平喘

方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减，药如熟地黄、山药、胡桃肉、黄芪、五味子、沙参、麦冬、山药、半夏、贝母、陈皮、杏仁等。

中成药：金水宝、六味地黄丸等。

（二）静脉滴注中药注射液

1.痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液等。

2.阳虚证明显可选用参附注射液等。

3.气虚或气阴两虚明显可选用生脉注射液、黄芪注射液等。

4.哮病患者大多病程长，反复发作，根据中医“久病入络”原理，临证时可适当加入丹参注射液、丹红注射液、丹参酮注射液、丹参粉针等成药活血化瘀。

（三）针灸治疗

可根据不同分期、不同证侯选择针刺清喘穴（急性期）、火针疗法、热敏灸疗法（缓解期）、雷火灸（缓解期）和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺腧、潭中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池，肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺腧、肾腧、膏肓、太渊。肺气虚配气海，肾气虚配太溪，盗汗配阴郗，喘甚配定喘、天突。

（四）其他疗法

根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、耳压、浮针治疗、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络（针）刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺腧、肾腧等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。

（五）当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。

（六）内科基础治疗

 参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（七）护理

1.起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。

2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。

3.饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。

4.情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。

5.健康指导

（1）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。

（2）避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。

（3）帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。

（4）帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。

（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。

三、难点分析

哮病的治疗难点：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患病理因素以“痰”为主，“痰”为哮病发病的“宿根”。伏痰深居体内，一般化痰措施难以见效，且痰浊阻滞，气血运行不利，而导致血瘀，痰瘀胶结难解，给治疗带来困难；另外，哮病发作的诱因较多，如气候、饮食、情志、劳累等，这些因素每多错杂相关，这给我们辨病辨证时“三因制宜”带来困难，临证应仔细辨别。

四、疗效评价

（一）评价标准

1.哮喘控制测试（ACT表）

完全控制：25分；

部分控制：20-24分

未得到控制＜20分

2.中医证侯疗效判定标准

临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证侯积分减少≥95%

显效：临床症状、体征明显改善，中医证侯积分减少≥70%

有效：临床症状、体征有好转，中医证侯积分减少≥30%

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证侯积分减少不足30%

（二）评价方法

1.临床控制测试（ACT表）

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT表）、哮喘控制问卷（ACQ）、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情，参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）。

哮喘控制测试（ACT表）

2.中医证侯量化评分，各种证侯的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》

哮喘临床症状体征分级量化表

说明：症状按照线性量法，按4分制：正常为0，轻度为1，中度为2，重度为3，进行评分。舌苔、脉象、二便具体描述，不计分。