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喘证(慢性阻塞性肺疾病)

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一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2003年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

(1)多有慢性肺病史多年,反复发作,病程缠绵,时轻时重,经久难愈。多见于老年人。

(2)常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

(3)临床主要表现为咳嗽、咯痰、喘促短气、胸闷,动则加剧等,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀。

(4)病情发展可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、神昏、痉厥、出血等证。

2.西医诊断标准:参照中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)。

根据吸烟等高危因素。临床症状,体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70% 及FEV1< 80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

(二)证候诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》:

1.痰浊阻肺证:咳嗽气喘,伴胸闷痰多粘腻色白,咯吐不爽,兼有口粘不渴,呕恶纳呆,舌苔厚腻色白,脉滑。

2.痰热郁肺证:喘咳气涌,胸部胀满,痰多粘稠色黄、或夹血色,伴有胸中烦热,身热有汗,渴喜冷饮,面红咽干尿赤,大便或秘,苔黄或腻,脉滑数。

3.阳虚水泛证:面浮,下肢肿,甚或一身悉肿,腹部胀满有水,心悸喘咳,咳痰清稀,脘痞纳差,尿少怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。

4.肺肾气虚证:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咳吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,舌淡或紫黯,脉沉细数无力,或有结代。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.痰浊阻肺证:

治法:健脾益气,化痰降气

方药:苏子降气汤合三子养亲汤加减,药如陈皮、半夏、贝母、瓜蒌、白术、苏子、杏仁、紫苑、前胡、白芥子、百部、冬花、茯苓、薏苡仁等。

中成药:桉柠蒎胶囊等

2.痰热郁肺证:

治法:清肺化痰,降逆平喘

方药:桑白皮汤加减,药如桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙、海蛤壳、鱼腥草、芦根、薏苡仁等。

中成药:咳嗽合剂、金荞麦片、十味龙胆花颗粒、等

3.阳虚水泛证:

治法:温肾健脾,化饮利水

方药:真武汤合五苓散加减,药如桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍、沉香、川椒、葶苈子、丹参、红花等。

4.肺肾气虚证:

治法:补肺纳肾,降气平喘

方药:平喘固本汤合补肺汤加减,药如党参、黄芪、五味子、沙参、麦冬、沉香、山药、熟地、紫苑、冬花、苏子、半夏、贝母、陈皮、丹参、桃仁、杏仁等。

中成药:金水宝、六味地黄丸,蛤蚧定喘胶囊等。

(二)静脉滴注中药注射液

根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、喜炎平注射液、生脉注射液、参麦注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。喘证无论是虚证还是实证,均有痰浊与瘀血的病理因素存在,如痰浊阻肺,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀;痰热蕴肺,热灼肺津,津亏血耗导致气的生成不足,气虚不能推动血的运行而导致血瘀;喘证虚证都存在肺气虚,气虚不能推动血的运行而成瘀。故临证均可选用活血化瘀之中成药,如丹参注射液、丹红注射液、丹参酮注射液、丹参粉针等成药活血化瘀。

(三)针灸

根据病情可选择大椎、肺腧、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴位。

(四)穴位贴敷

穴位贴敷:将膏剂适量涂抹于一次性敷贴上。贴于大椎、肺腧、脾腧、肾腧穴位上,每次4-6小时,10天为一疗程,每年3疗程,连续3-5年。贴敷时间为每年夏季农历三伏天。外贴肺腧、大椎、肾腧、脾腧。每日1次,10天为1疗程。

(五)耳压:

根据相应部位、脏腑辨证、经络辨证、现代医学理论及临床经验选取耳穴脾、肝、神门、耳尖、肺、肾、定喘等穴位。如痰多可选脾;证属肝火犯肺选肝;安神定志选神门;久咳久喘选肾;气喘选定喘等。应用时将用王不留行籽贴附在大小合适的胶布中央,用镊子夹住贴敷在选用的耳穴上,每日自行按压3--5次,每次每穴按压30—60秒,3—7日更换一次,双耳交替。

(六)健康教育

1.情志调护:多进行面对面的沟通,给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励,帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅,了解治疗的过程与方法,建立战胜疾病的信心。

2.生活调护:应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰;注意保暖,避免衣物潮湿;保持室内干燥、温暖、空气新鲜;禁止吸烟,避免疲劳、酗酒等诱发因素,加强体质锻炼,预防感冒。

3.饮食调护:选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品,清淡饮食,忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。

三、难点分析

喘证的治疗难点:慢性阻塞性肺疾病患者大多病情重,年龄大,病情变化快。老年、久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,但因正气衰竭,无力抗邪,正邪交争之象可不显著,病人的临床表现与实际病情不符,这就给我们临床辨证施治带来困难,易导致对病情估计不足,用药时药力不及。且慢性阻塞性肺疾病病人为慢性病,久病可变生诸多它证,而是病情变化莫测,对于证的本质把握不足而致临床疗效不佳。

四、疗效评价

(一)评价标准

(1)临床控制:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。 

 (2)显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 

 (3)有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 

 (4)无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

(二)评价方法

症状计分:由患者每天根据自己前24小时的症状、体征,对照分级量化表进行判断和记录

 

慢性阻塞性肺疾病临床症状分级量化表

症状

轻度(1分)

中度(2分)

重度(3分)

咳嗽

偶有轻度咳嗽,不影响正常工作和生活

白天间断咳嗽,正常工作和活动受影响

昼夜频繁咳嗽或阵咳,严重影响工作和生活

咯痰

昼夜咯痰10-50ml

昼夜咯痰51-100ml

100ml以上

喘息

偶尔发作,程度轻,不影响活动及睡眠

间歇发作,可能影响活动及睡眠

发作频繁,活动受限,严重影响睡眠

哮鸣

偶闻,或见于咳嗽、深呼吸时

散在,呼吸末期

响亮,弥漫

发热

37.5-38℃

38-39℃

39℃以上

鼻塞

偶鼻塞,不影响用鼻呼吸

日间常有鼻塞不通感

鼻塞明显,常用口呼吸

流涕

偶流清涕

早晚均流涕,量不多

流清浊涕,持续量多

纳呆

食欲减退,食量未少

不欲食,尚能进食,食欲稍减

无食欲,食量减少1/3以上

腹胀

偶有

时有

持续

口干咽燥

偶有

时有

持续

痰中血丝

偶有

时有

持续

胸痛

轻微

明显,但可忍受

显著,影响呼吸、咳嗽

口渴

口渴不需饮水

口渴需饮水

口渴频饮水

自汗

偶有自汗,见于进食时

自汗振阵作,身感有汗

常有自汗、湿衣,动则明显

易感冒

偶有

常有感冒,但能自愈

易感冒而迁延不愈

气短

感气短

气短,活动加剧

明显气短,影响工作生活

说明:症状按照线性量法,按4分制:正常为0,轻度为1,中度为2,重度为3,进行评分。舌苔、脉象、二便具体描述,不计分。

证候积分:咳嗽、咯痰、喘息等症状计分总和。