一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2003年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)多有慢性肺病史多年,反复发作,病程缠绵,时轻时重,经久难愈。多见于老年人。
(2)常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
(3)临床主要表现为咳嗽、咯痰、喘促短气、胸闷,动则加剧等,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀。
(4)病情发展可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、神昏、痉厥、出血等证。
2.西医诊断标准:参照中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)。
根据吸烟等高危因素。临床症状,体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70% 及FEV1< 80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
(二)证候诊断
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》:
1.痰浊阻肺证:咳嗽气喘,伴胸闷痰多粘腻色白,咯吐不爽,兼有口粘不渴,呕恶纳呆,舌苔厚腻色白,脉滑。
2.痰热郁肺证:喘咳气涌,胸部胀满,痰多粘稠色黄、或夹血色,伴有胸中烦热,身热有汗,渴喜冷饮,面红咽干尿赤,大便或秘,苔黄或腻,脉滑数。
3.阳虚水泛证:面浮,下肢肿,甚或一身悉肿,腹部胀满有水,心悸喘咳,咳痰清稀,脘痞纳差,尿少怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
4.肺肾气虚证:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咳吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,舌淡或紫黯,脉沉细数无力,或有结代。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊阻肺证:
治法:健脾益气,化痰降气
方药:苏子降气汤合三子养亲汤加减,药如陈皮、半夏、贝母、瓜蒌、白术、苏子、杏仁、紫苑、前胡、白芥子、百部、冬花、茯苓、薏苡仁等。
中成药:桉柠蒎胶囊等
2.痰热郁肺证:
治法:清肺化痰,降逆平喘
方药:桑白皮汤加减,药如桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙、海蛤壳、鱼腥草、芦根、薏苡仁等。
中成药:咳嗽合剂、金荞麦片、十味龙胆花颗粒、等
3.阳虚水泛证:
治法:温肾健脾,化饮利水
方药:真武汤合五苓散加减,药如桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍、沉香、川椒、葶苈子、丹参、红花等。
4.肺肾气虚证:
治法:补肺纳肾,降气平喘
方药:平喘固本汤合补肺汤加减,药如党参、黄芪、五味子、沙参、麦冬、沉香、山药、熟地、紫苑、冬花、苏子、半夏、贝母、陈皮、丹参、桃仁、杏仁等。
中成药:金水宝、六味地黄丸,蛤蚧定喘胶囊等。
(二)静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、喜炎平注射液、生脉注射液、参麦注射液、醒脑静注射液、血必净注射液等。喘证无论是虚证还是实证,均有痰浊与瘀血的病理因素存在,如痰浊阻肺,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀;痰热蕴肺,热灼肺津,津亏血耗导致气的生成不足,气虚不能推动血的运行而导致血瘀;喘证虚证都存在肺气虚,气虚不能推动血的运行而成瘀。故临证均可选用活血化瘀之中成药,如丹参注射液、丹红注射液、丹参酮注射液、丹参粉针等成药活血化瘀。
(三)针灸
根据病情可选择大椎、肺腧、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴位。
(四)穴位贴敷
穴位贴敷:将膏剂适量涂抹于一次性敷贴上。贴于大椎、肺腧、脾腧、肾腧穴位上,每次4-6小时,10天为一疗程,每年3疗程,连续3-5年。贴敷时间为每年夏季农历三伏天。外贴肺腧、大椎、肾腧、脾腧。每日1次,10天为1疗程。
(五)耳压:
根据相应部位、脏腑辨证、经络辨证、现代医学理论及临床经验选取耳穴脾、肝、神门、耳尖、肺、肾、定喘等穴位。如痰多可选脾;证属肝火犯肺选肝;安神定志选神门;久咳久喘选肾;气喘选定喘等。应用时将用王不留行籽贴附在大小合适的胶布中央,用镊子夹住贴敷在选用的耳穴上,每日自行按压3--5次,每次每穴按压30—60秒,3—7日更换一次,双耳交替。
(六)健康教育
1.情志调护:多进行面对面的沟通,给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励,帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅,了解治疗的过程与方法,建立战胜疾病的信心。
2.生活调护:应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰;注意保暖,避免衣物潮湿;保持室内干燥、温暖、空气新鲜;禁止吸烟,避免疲劳、酗酒等诱发因素,加强体质锻炼,预防感冒。
3.饮食调护:选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品,清淡饮食,忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。
三、难点分析
喘证的治疗难点:慢性阻塞性肺疾病患者大多病情重,年龄大,病情变化快。老年、久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,但因正气衰竭,无力抗邪,正邪交争之象可不显著,病人的临床表现与实际病情不符,这就给我们临床辨证施治带来困难,易导致对病情估计不足,用药时药力不及。且慢性阻塞性肺疾病病人为慢性病,久病可变生诸多它证,而是病情变化莫测,对于证的本质把握不足而致临床疗效不佳。
四、疗效评价
(一)评价标准
(1)临床控制:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
(2)显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(3)有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
(二)评价方法
症状计分:由患者每天根据自己前24小时的症状、体征,对照分级量化表进行判断和记录
慢性阻塞性肺疾病临床症状分级量化表
症状 |
轻度(1分) |
中度(2分) |
重度(3分) |
咳嗽 |
偶有轻度咳嗽,不影响正常工作和生活 |
白天间断咳嗽,正常工作和活动受影响 |
昼夜频繁咳嗽或阵咳,严重影响工作和生活 |
咯痰 |
昼夜咯痰10-50ml |
昼夜咯痰51-100ml |
100ml以上 |
喘息 |
偶尔发作,程度轻,不影响活动及睡眠 |
间歇发作,可能影响活动及睡眠 |
发作频繁,活动受限,严重影响睡眠 |
哮鸣 |
偶闻,或见于咳嗽、深呼吸时 |
散在,呼吸末期 |
响亮,弥漫 |
发热 |
37.5-38℃ |
38-39℃ |
39℃以上 |
鼻塞 |
偶鼻塞,不影响用鼻呼吸 |
日间常有鼻塞不通感 |
鼻塞明显,常用口呼吸 |
流涕 |
偶流清涕 |
早晚均流涕,量不多 |
流清浊涕,持续量多 |
纳呆 |
食欲减退,食量未少 |
不欲食,尚能进食,食欲稍减 |
无食欲,食量减少1/3以上 |
腹胀 |
偶有 |
时有 |
持续 |
口干咽燥 |
偶有 |
时有 |
持续 |
痰中血丝 |
偶有 |
时有 |
持续 |
胸痛 |
轻微 |
明显,但可忍受 |
显著,影响呼吸、咳嗽 |
口渴 |
口渴不需饮水 |
口渴需饮水 |
口渴频饮水 |
自汗 |
偶有自汗,见于进食时 |
自汗振阵作,身感有汗 |
常有自汗、湿衣,动则明显 |
易感冒 |
偶有 |
常有感冒,但能自愈 |
易感冒而迁延不愈 |
气短 |
感气短 |
气短,活动加剧 |
明显气短,影响工作生活 |
说明:症状按照线性量法,按4分制:正常为0,轻度为1,中度为2,重度为3,进行评分。舌苔、脉象、二便具体描述,不计分。
证候积分:咳嗽、咯痰、喘息等症状计分总和。