闭合松解治疗膝关节骨性关节炎246例
江苏省南通国光中医门诊部（226001）解国光
发表于《中国临床医药研究》，1998年第八卷
1．摘要：膝关节骨性关节炎（以称骨关节病，退行性骨关节病等），为中老年易发。其病理特点为关节软骨损伤、产生关节边缘和软骨下骨反应性增生。笔者在临床实践中认识到，膝关节软组织损伤导致膝关节生物力学的失衡，是膝关节骨性关节炎的发病机理之一，因此，采取闭合松解膝关节周围软组织粘连、挛缩及钙化等，纠正膝关节生物力学平衡，达到了治疗膝关节骨性关节炎的理想目的，远期辽效好。现将1992～1995年收治的临床资料较完整的246例报告如下。
2． 临床资料：本组246例患者，男82例，女164例，最小年龄42岁，最大年龄70岁，平均年龄为52岁。单膝患者124例，双膝患者122例。246例均具备如下诊断标准：（1）关节疼痛，活动时加重，局部有压痛，关节肥大，肿胀，浮髌试验阳性，膝关节屈伸时可发生咿扎音。晚期患者关节运动受限，股四头肌萎缩，关节屈曲畸形，膝内翻、膝外翻畸形。（2）X线检查。本组246例368个患膝均经X线检查所见：关节缘或韧带附着处骨质增生，胫骨髁间嵴增生或变尖，软骨下骨内可见硬化骨包绕的囊性区；关节间隙不对称，或变窄。
３．治疗方法：（略。如欲知详细，请与解国光医师联系，电话：0513-85802536，13016798686）
本组膝关节骨性关节炎患者均伴有以下一种或二种以上软组织损伤疾患，必须一并松解治疗。松解手术器械选用小针刀，以1%利多卡因溶液作局部浸润麻醉。
（1）松解治疗髌下脂肪垫炎 病人仰卧，医者立于病人右侧，以左手拇指、食指分别按住髌骨两侧缘，中指屈曲，以中指第二指背按压髌底，三指同时用力，将髌骨推向远侧，使髌尖向前凸出，自髌尖下缘1cm处进针刀，使针刀刀刃平行并紧贴髌尖内侧面进针深约2～3cm,在髌尖粗面范围内自左至右作铲剥松解，并以髌韧带进针点为“支点”，左右运动针身对髌尖粗面作钝性剥离松解，将髌下脂肪垫从髌尖粗面松解下来。
（2）松解治疗内（外）侧副韧带损伤 在内（外）侧副韧带附丽范围内触诊压痛点，此多为粘连点或韧带机化、钙化点，将小针刀刀口线和韧带纵轴平行刺入，直达骨面后自上而下作横行剥离松解，松解范围在压痛范围内。
（3）松解治疗髌韧带损伤 在髌韧带附着点胫骨粗隆处触诊压痛点及肿胀范围，将小针刀刀口线与髌韧带纵轴平行进针达胫骨粗隆骨面，作左右横行剥离松解。
（4）松解治疗髌骨软化症 在髌骨周围触诊，特别是髌前皮下囊，髌内、外侧支持带，髌骨上、下缘，对有压痛点的软组织，或发生硬化的软组织，均用小针刀作纵行切开松解，并使刀刃达到骨面作横行铲剥松解。
（5）松解治疗髌骨骨质增生、胫骨髁间棘骨质增生 髌骨骨质增生一般发生在髌底上缘或髌尖下缘。依据X线片确定进针点及松解范围。在髌底上缘，或髌尖下缘进针刀，直达增生的骨质处，自左至右采取横行铲剥松解术式，将增生的骨质周围的软组织剥离松解，并在增生尖部进行反复铲磨。患者仰卧，患膝屈曲45O，自髌骨尖下缘进针刀，针身与胫骨纵轴垂直进针约3．5cm深，即达胫骨髁间嵴，在1cm范围内自左至右铲剥髁间嵴尖部。
（6）松解髂胫束 在髂胫束的压痛点及挛缩部位用小针刀纵行切开横行剥离松解。
（7）松解股四头肌：用小针刀将股四头肌部分挛缩的肌纤维进行切割松解和横行剥离松解。
（8）松解膝关节软组织钙化点：依据X线片所见及体检定位，用小针刀对钙化组织进行通透松解。
（9）膝关节腔内有积液者，须将关节腔积液抽尽。
（10）每周治疗一次，治疗4次为一疗程。每个患病部位可重复松解治疗1～4次。
４．治疗结果：
疗效评价：痊愈：关节疼痛、肿胀及僵硬感消失，功能活动正常，能够参加劳动，追访一年以上不复发。显效：关节疼痛肿胀消失，功能活动正常，关节僵硬感有所改善，活动时关节可的咿扎音，畸形有所改善，追访一年以上，关节症状仍有改善趋向。有效：关节疼痛肿胀及僵硬感均减轻，功能活动改善，畸形未能改善，日常生活可以自理。无效：经治疗后症状无任何改善。
结果：痊愈74例，占31.1%；显效101例，占41.1%；有效66例，占26.8%；无效5例，占2%。总有效率为98%。
５．讨论：
膝关节骨性关节炎（以称骨关节病、退行性关节病等）是常见的风湿性疾病，为中老年人易发。其病理特点为关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。笔者在长期的临床实践中认识到，膝关节周围软组织损伤，是膝关节骨性关节炎的重要诱发因素之一膝关节遭受扭伤、撞伤、劳损后导致髌下脂肪垫炎、内（外）侧副韧带损伤、髂胫束损伤及股四头肌萎缩等疾患，继而伴发韧带机化、钙化、组织粘连、肌肉机能不全，限制了膝关节的正常运动，使膝关节生物力学遭受破坏，膝关节缓冲机能减弱，关节软骨面上的应力相应增加，且不平衡，加上膝关节运动中反复的冲击力的作用及过度的负重，可引起软骨下骨小梁微骨折，并随骨痂形成和骨重建而愈合。重建的骨小梁较正常硬，但缓冲作用较正常小，软骨就不能随负荷的变化而正常地变形，负重时关节面的均一性降低，结果冲击力将集中在关节软骨的某些部位，引起进一步的关节软骨进行性损害。松解治疗膝关节软组织损伤性疾患，对恢复膝关节正常的生物力学平衡起到积极有效的作用，从而达到阻断膝关节骨性关节炎过程的恶性循环。
本组52例患者，73个患膝患有髌下脂肪垫炎，这是临床值得重视的问题。髌尖粗面脂肪垫附着处因急性损伤或慢性劳损引起无菌性炎症，因该处又是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经未稍受到炎症的化学性刺激引起膝前痛，继发股四头肌机能不全、膝关节不稳、髌股关节软骨面的非生理性摩擦和压迫，逐渐形成髌骨和股骨的软骨软化症，导致膝关节生物力学平衡失调。由于髌下脂肪垫损伤引起滑膜非生理性牵扯和滑动导致膝关节滑膜炎的滑膜增生、增厚、粘连及关节腔积液等病理变化，慢性的滑膜炎症反应中，滑膜或白细胞释放降解酶，破坏软骨基质，白介素I抑制软骨细胞蛋白聚糖合成，加速基质蛋白聚糖降解，从而加速软骨的破坏。对伴髌下脂肪垫炎的患膝，将髌尖粗面脂肪垫附着点进行松解后，膝关节疼痛症状和关节腔积液匀能迅速缓解，股四头肌萎缩在膝关节疼痛症状消失后均能逐渐恢复。
膝关节骨质增生发生在应力集中点。在髌底股四头肌腱附着点、髌尖髌韧带附着点，由于克服过度的拉应力；在胫骨髁间嵴由于克服过度的压应力；在膝关节两侧缘由于克服过度的张应力，而引起应力集中点机械性软组织损伤，继发炎症性修复，修复的结果是“骨质增生”。骨质增生虽然是机体代尝性的保护反应，也成为一种有害的物理刺激因子，从而引起机械性应力——软组织损伤修复——膝关节骨质增生——膝关节骨性关节炎的恶性循环。将增生的骨质边缘软组织进行闭合性剥离松解，解除或降低局部应力，可缓解骨质增生，是治疗膝关节骨性关节炎的理想方法。