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椎间盘突出症

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  【应用解剖】

  除第1、2颈椎外,脊椎骨间(成人)共有23个椎间盘,椎间盘的厚薄,视其所在部位有所不同,运动较多的腰及颈部椎间盘较厚。椎间盘总长度占脊柱的32.1%。椎间盘由透明软骨板、纤维环及髓核构成。透明软骨板,即与上下椎体相当的软骨面,系髓核的上下界,具有防止椎骨遭受压力而发生吸收的作用;纤维环是上下椎体之间富于弹性的环形编织的坚韧纤维组织,与上下透明软骨板及前后纵韧带紧密相连,是椎体间重要的链接及负重组织,并具有缓冲震荡的功能;髓核是富有弹性的白色半液体状物质,位于纤维环中部,其形状由周围的纤维环及上下的透明软骨板所固定,具有受压时形态改变但体积不变的物理特性,因此可耐受巨大的压力,同时还具有内聚力,吸附力及表面张力的特性。

  【诊断要点】

  1、急性“闪”、“扭”外伤,或反复的持续的轻微创伤达到一定程度后,都能使纤维环破裂及髓核突出挤压神经根,引起其充血、水肿或变形,从而产生腰腿疼痛症状。临床上最常见于第4、5腰椎或第5腰椎与第一骶椎间的椎间盘突出。

  2、腰痛:因突出的髓核压迫后纵韧带而突然产生剧烈的疼痛,致使患侧肌肉痉挛,不敢作腰部活动,甚至害怕翻身,之后呈现逐渐加重的持续隐痛。

  3、腿痛或坐骨神经痛:若髓核突出较轻,仅刺激后纵韧带,则不出现坐骨神经痛症状。若突出的髓核压迫了神经根,则出现臀部、股后、腘窝、小腿外侧至外踝、足跟或足底的放射性疼痛,咳嗽、加大腹压等一切使脑脊液压力增高、蛛网膜下腔膨大而将神经根推向突出的髓核的动作,均可使坐骨神经放射痛加重。偶然也可出现双侧坐骨神经刺激症状。

  4、脊柱侧弯畸形:畏痛性姿势,是为了减轻对神经根压迫从而减轻疼痛的侧凸畸形。若髓核突出于神经根内前方者,脊柱凸向健侧,突出于神经根外前方者,则脊柱凸向患侧,若强行纠正这种畸形,均可使腰腿痛增重。

  5、压痛点:用拇指深压椎旁间隙,即相当于突出的部位,绝大多数患者可出现锐敏的压痛及沿坐骨神经放射性疼痛。此压痛点具有诊断及定位的双重意义。

  6直腿抬高试验、仰卧挺腹试验及拇指背屈试验等多为阳性。

  【治疗方法】

  1、小针刀疗法(非针刀专科医师不可模仿,故略)

  2、外科注射疗法(药物配伍依据患者病情调配)

  硬脊膜外封闭法:

  ①患者侧卧位,背与床缘齐平,腰部尽量弯曲,头部与两膝屈曲向前与胸部靠拢,必要时助手辅助患者维持以上姿势。穿刺点在压痛点水平的棘突间,或其上、下方1-2棘突间隙内,常在第4-5腰椎棘突间。

  ②常规消毒皮肤,铺无菌巾,在准备穿刺部位进行皮丘麻醉。

  ③用20号或18号硬膜外穿刺针进行穿刺,穿刺针斜口应对向压痛点。当针头穿过皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带及黄韧带后,即到硬膜外腔,此时如果经注入空气、水泡及悬滴等负压试验,证实在硬膜外腔后可先注入3-5ml药液,观察5分钟,若无明显不良反应,即可缓慢将全部药液注入。一次应用药液20-30ml,一般5-7天注射一次,必要时可间日或3日注射一次,连续注射5次为一疗程。

  ④本方法也适用于椎间盘突出术后复发的患者,少数患者注射间隔期间有血液随药液外逸的现象,这可能是注入的药液起到液压分离的作用,使黏连分离时小血管破裂所致。

  其他外科注射治疗点:下述注射不可与硬膜外注射同时进行,它们也适用于其它原因引起的这些区域疼痛。

  注意:勿将药液注入蛛网膜下腔,以免发生危险。有些患者注射后有头晕、恶心、呕吐及发冷等反应,但只要脉搏不快,短时间就会恢复正常,注射后应卧床休息。

  ①臀中肌压痛注射点:该压痛点一般位于臀大肌与阔筋膜张肌之间的上部,该处直接刺入,将药液由深至浅推注即可,一次应用药液5ml。

  ②股骨大转子后上凹陷压痛注射点:在股骨大转子后上方有一凹陷处,此处相当于臀大肌、阔筋膜张肌连续及移行于髂胫束的三角区。封闭时将药液注入该处压痛点或痛性筋束处即可。一次应用5ml.

  ③臀部皮褶中点压痛注射点:在臀部与大腿皮肤连接处有一弧形皮肤褶皱。此褶中点为臀下皮神经穿出处,故又称臀下皮神经压痛注射点。该处常有压痛,有时伴有骶髂关节疼痛及下肢放射性痛,注射时垂直刺入,直达深筋膜层,患者可有沿臀下皮神经放射的胀痛感,但针刺不可过深,以免伤及坐骨神经,一次应用5ml.

  ④股后中线压痛注射点:即臀部皮褶中点与腘窝中点间的连线,在该连线上常可触及明显的压痛点。注射时在压痛点垂直刺入,直达深筋膜层,若发现有痛性筋束或筋结,则在将药液注入痛点之外,还需注入一些药液至筋束或筋结中,一次应用5ml。