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2019

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01

冈上肌腱炎

本症以肩关节外展70°-120°之间时疼痛最明显为主要症状,中年以上的男性体力劳动者和运动员发病率最高。


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  本症以肩关节外展70°-120°之间时疼痛最明显为主要症状,中年以上的男性体力劳动者和运动员发病率最高。

  【解剖】

  冈上肌在肩部位于三角肌深层,是肩部四条深肌中最大最厚最主要的一条,呈圆锥形,起于肩胛冈上窝及骨面的内侧2/3,向外行走于冈上窝和附着于它边缘的冈上筋膜所构成的狭窄的冈上骨性纤维鞘中,经肩峰下方,以短而扁平的腱板止于肱骨大结节最上之小面。

  【病因病机】:

  由于冈上肌是肩关节活动力量集中交叉点,又行于狭窄的冈上骨性纤维鞘内,下半部又嵌于肩峰与关节滑囊之间,当肩关节作外展达70°-120°时,肱骨大结节与肩峰等骨性结构又对其施以嵌压,所以很容易收到嵌接式摩擦损伤。

  【诊断要点】

  (一)、冈上肌腱炎

  肩外侧部疼痛、肩关节运动障碍、三角肌等痉挛及萎缩是其主要症状,根据发病情况,可分为急性、亚急性及慢性三型。

  1、急性发作性:多因意外扭伤或突然的剧烈运动引起肩外侧部剧烈疼痛。

  2、亚急性发作型:多呈阵发性疼痛或出现肩关节某种运动的特有疼痛,可因肩关节作外展或内旋动作是发生剧痛,患者往往能明确做出疼痛较轻的肩关节姿势。

  3、慢性发作型:可单独发作,亦可与上两型互为演变,患者肩关节外展和上举时,呈现偶发性刺痛,这种暂时疼痛可反复发作。进而肩部肌肉出现不同程度的萎缩,肩关节活动亦受限。

  (二)、冈上肌钙化性肌腱炎

  本症的特殊点是冈上肌发生钙化,所以可看作是冈上肌腱炎的一种特殊病理改变。X线检查时可发现阳性钙化阴影,对本病的诊断有重要意义。

  本病多见于40-60岁男性,绝大数发病于右侧,分急性与慢性发作二型。可因轻微外展肩关节或运动时突然发作。平时以肩痛为主,疼痛可向颈部及三角肌附着点放射,肩关节外展外旋运动受限明显。早期肩部肌肉痉挛,晚期以三角肌、冈上肌为主的肩部肌肉萎缩。检查时发现肩峰下滑液囊处有明显压痛,有时可触及质硬、活动度小的肿块。

  (三)、冈上肌腱断裂

  冈上肌腱断裂是冈上肌腱炎病理过程中又一种特殊病理变化。

  正常人冈上肌腱受到500kg以上拉力时才会发生断裂,同时这种暴力,往往能导致青年人肱骨大结节撕脱性骨折。然而,40岁以上中年人在受到这种暴力时仅可算是轻度外伤,如肩关节于外展位摔倒或肩关节突然外展上举或扭转时,就会发生该肌腱的断裂。可见肌腱纤维组织坏死、变脆以及炎变肌腱长期挤压磨损是肌腱断裂的基础。

  本病右侧多见,常有冈上肌腱炎病史。当肩关节外展、上举或跌倒时,突然感到肩部锐痛,可向颈部或前臂放射。患者无力外展上臂,待疼痛有所减轻后,患肢可外展至60-70°,但无力再继续外展,除非患者先俯身向前,以耸肩等动作进行外展或由别人将患臂外展到90°,病人就可以继续主动上举,但其很难主动保持在90°位置上。如果肌腱完全断裂,患者往往有肩部撕裂的剧痛,夜不能寐。一般经数日或数周后症状可有所缓解,但不久又复发。检查时除局部有明显压痛等症状外,患肩被动外展的幅度要比主动外展幅度大的多。此点也可与肩关节周围炎主动、被动都受限的疾病作鉴别。

  【治疗方法】

  1、小针刀疗法(小针刀进针点与外科注射点一致,非针刀专科医师不可模仿,故略))

  2、外科注射疗法:(药物配伍依据患者病情调配)

  穿刺注射点在肩峰下触压痛最明显处,将针头沿肩峰下方水平刺入,穿过皮肤、三角肌及肩峰下滑液囊后,可有一韧性感觉,即达冈上肌腱部。此时推注药液较为困难,应用力推注1ml左右,然后斜向下穿刺,即达冈上肌腱止点,可将全部药液注射于此。如果穿刺过程中遇有坚硬感,说明误刺骨骼,应改变方向推进。如果穿刺处抽吸出滑液,说明误入关节腔或滑液囊内,应改变方向刺入。

  钙代性肌腱炎钙化块封闭穿刺方向同上,但在注射时,应不时将针头稍拔出,对准钙化块以不同方向进行多次刺入注射,或在一次将药液注入钙化块后用针头在其上反复穿刺数次,以使局部出血及钙化块破裂,从而促进钙化物吸收,。其吸收原因可能是活血化瘀药激发了钙化肌腱纤维组织细胞的活力,以及消炎止痛后血液循环改善,使二氧化碳张力增加,在二氧化碳作用下不溶性碳酸钙变成可溶性重碳酸钙而被吸收。

  亦可作鉴别诊断性外科注射治疗,即怀疑冈上肌腱破裂时,为了和畏痛不敢外展的情况鉴别,可在压痛点注射1%普鲁卡因5-10ml。注射后如果肩关节外展可以恢复到近似正常范围内,说明冈上肌腱没有断裂。

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