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解医师治疗股骨头坏死的临床经验

浏览次数: 日期:2010年3月5日 16:11

1.什么是骨坏死?什么是股骨头坏死?
    骨细胞、骨质细胞、髓质细胞及相关血管和神经发生了坏死,致骨组织营养中断或严重不足,使骨的代谢障碍,局部骨组织失去了营养,即为骨坏死。骨坏死原则上分为两大类:一类是由于细菌感染所致的骨坏死,如:骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。另一类是因缺血造成的骨坏死,如外伤、饮酒、激素药、寒冷、潮湿、肝肾亏虚、骨质疏松、扁平髋等导致的骨坏死。人体任何部位都可能发生骨坏死,临床以手舟骨、足舟骨、距骨、肱骨头、肋骨、髌骨、锁骨、股骨头为多见,尤以股骨头发生率最高。骨坏死发生在股骨头部位,就叫股骨头坏死。

2.股骨头坏死为什么多见?
    人体任何部位都可能发生骨坏死,而股骨头坏死最多见,其主要原因:第一是负重大。髋关节是人体最大的关节,它支撑着整个躯干的重力,头与臼压力自然也就大。长期保持这种较大的压力,容易造成结构上的损伤变形,骨小梁中断、骨折,影响局部的血液循环。
其次是髋关节的活动范围仅次肩关节,伸屈、内收、外展、旋转等,能完成多方向运动。因此,损伤的机会也增加。
3.形成骨坏死的病因有哪些?
    临床上将其划分为肯定性病因与可能性病因。
肯定性病因包括以下几种:
(1)外伤 股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全易发生股骨头坏死,其发生的时间,一般认为绝大多数在骨折后2~5年,最早可以在伤后2~3个月出现,骨折手术后部分患者可发生骨坏死。髋部损伤(包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等)直接影响局部的血运供给,尤其是股骨头的供血不足,而超过24小时未整复的股骨颈骨折及股骨头脱位,股骨头会100%发生坏死。
(2)激素类药物 长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类),均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞,使骨细胞、骨质细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。
(3)风湿 一般多发生于气候寒冷潮湿地区,在我国普遍存在,华南较少,往北逐渐增多,常与强直性脊性炎和类风湿性关节炎合并。
(4)骨质疏松 因骨组织的内部结构发生改变,骨小梁部分变性,骨的血液循环受阻,易致股骨头坏死。
(5)高血脂症 血液中脂质的含量过高。血中脂质包括胆固醇、甘油三脂和磷脂。由于血中脂质含量增高,血液本身的粘稠度必然增加,流速减慢,从而形成脂质小栓子而堵塞小动脉和小静脉,导致股骨头骨坏死。
(6)慢性酒精中毒 长期大量饮酒可导致许多并发症:A脂质代谢紊乱;B脂肪肝和高脂血症;C局部血管炎;D骨质疏松。以上几种病理变化皆是导致骨坏死的罪魁祸首。
(7)减压病(如潜水员、沉箱工人、飞行人员等)由于环境压力改变,减压不当,即减压速度过快,幅度过大,以致减压前已溶解于体内气体(主要是惰性气体氮)脱离溶解状态,形成气泡而栓塞血管或压迫组织所引起。
(8)髋臼先天性发育不良及扁平髋,由于髋臼发育不良,头臼不对称,使股骨应力分布异常,最终导致股骨头坏死。
(9)骨营养不良 因长期饮食不佳,体内钙、磷的摄入量不足,不能满足骨组织的新陈代谢,生长发育等,易致循环受阻,股骨头因供血不足,可发生坏死。
可能性病因是指这些病因可能与以后骨坏死的某一过程有联系,或者在某种特殊的疾病中增加发病率,但尚未得到证实。包括:①痛风;②高尿酸血症;③静脉疾患;④妊娠;⑤发育不良;⑥脂代谢失调;⑦结缔组织疾病;⑧骨软化等。
4.滥用激素伤害股骨头。(摘自健康报,作者:田炳耀教授)
    目前,一些基层卫生科、所及某些医院把激素类药(强的松、地塞米松等)当成“万能药”,不管是腰腿痛、关节炎、感冒发烧都上,穴位封闭和关节腔注射等更是长期应用。有一女患者患腰椎间盘突出症,乡村医生给注射地塞米松2个半月,结果腰椎间盘突出没治好,反而引起双侧股骨头缺血性无菌坏死。另一新疆患者,开始双髋关节痛,单位卫生科给大量地寒米松,服药一年余,走路更为困难,拍X片检查双髋股骨头严重坏死。
    我院门诊每年接诊股骨头无菌坏死病人上万人,其中因服用激素引起股骨头无菌坏死的约占60%,且大部分是滥用激素。据不完全统计,我国现有300万人患股骨头缺血性坏死,如果按照上述比例计算,那么我国有180万病人因使用激素而患股骨头缺血性坏死。如此惊人的数字,令人瞠目。
5.激素引起的股骨头坏死与激素的用量有关
    股骨头缺血无菌坏死与使用皮质激素的时间、剂量有关,剂量越大,服用时间越长,越易造成股骨头缺血坏死。激素引起的股骨头坏死一般先从股骨头中间坏死。继发双侧股骨头坏死者占52%,30~50岁为多发年龄,男女之比为3:1。一般资料统计:每日服用激素60毫克40天以上,或每日服用量40毫克100天以上,或每日服用量10毫克一年以上者易发病。也有更快些的,也有不发病的,还有用药后,近期不发病而在几年后发病等,这与激素的累积量有密切的关系。
6.为什么服用大量激素会引起股骨头缺血性坏死呢?
    一种说法是:血管内膜增厚,外膜纤维化,中间层的纤维断裂及血管内的血栓机化。另一种说法则认为长期使用激素最突出的副作用是引起骨减少症,骨生长速度减慢,骨吸收增加。有不少学者认为,长期大量激素可引起一系列血管内动力学上的变化,尤其脂肪栓塞血管造成缺血等可致股骨头坏死,甚至使人终身残废。
7.股骨头坏死有哪些临床表现?
(1)疼痛:疼痛部位可在髋关节周围,大腿内侧、前侧、外侧或膝部,开始为隐痛、钝痛、间歇痛,特别是活动多了疼痛加重,休息可缓解或减轻,也有呈持续性疼痛的。到晚期,行走活动后加重,动则即痛,静则痛减。
(2)跛行:导致跛行的原因有疼痛,髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地,患侧足部刚一踏地便立即抬起,即健足落地重而时间长,患足落地轻而时间短,功能受限。跛行的特点除疼痛、患肢短缩,最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢,甚至两膝之间相互摩擦。
(3)髋关节功能障碍,主要表现为:外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难,不敢盘腿,关节僵硬,抬腿不灵活。
(4)患肢短缩,肌肉萎缩。
8.股骨头坏死的早期信号与病因
    股骨头坏死病的早期信号和病因,主要有以下几点要引起注意:
(1)髋病膝痛,又称异位性疼痛,是早期股骨头缺血症状的主要表现,因其“远”离髋关节常被忽视,易被误诊关节炎或关节损伤,实则是股骨头坏死的相关的放射症状。这种疼痛可因劳累、外伤、大量饮酒、过度活动、上下楼梯等诱因而明显。
(2)10岁以下的儿童,发病前有轻微外伤或上感史。突然发病,患儿指膝关节及大腿内侧痛,几天后转为髋痛,后引起跛行,体温不高和低热,髋关节有压痛,患髋维持于微屈、内收位,髋关节内旋、外展活动明显受限,患侧髋关节照片对比,骨骺及软骨面不光滑。
(3)皮肤疾病(如牛皮癣、多形性红斑症等)使用类固醇药物治疗的患者,如发现走路时跛行,休息后减轻,下坐时有髋部不适或酸困感觉时,多数提示应警惕本病。
(4)长期过量饮酒后出现的高血脂症,目前日益增多。据统计,男士每日饮酒量超过250克(半市斤)以上,会出现血中游离脂酸升高,能够发生骨内血管栓塞,最后导致骨坏死。早期感觉髋膝痛,以夜间或劳累后尤甚,有时觉大腿内侧或膝关节痛,多诊为风湿病。这种异常感觉,就是早期"髋关节冠心病",延误治疗会造成难以补救的残疾后遗症。
(5)无声的疾病。指骨组织细胞减少,起负荷作用的髋骨质结构疏松,骨的物理强度减弱,因反复发生微小骨折而造成骨缺血,因自身并不知道,数年后才有症状发生,故称为“无声的疾病”。城市老年人发病率高于农村老年人。髋关节易发,发生股骨不完全性骨折,早期患者也不易发现,走路过久,仅感酸困无力或跛行、大腿肌肉逐渐萎缩变细。这些异常现象,提示“髋关节冠心病”即将发生。预防胜于治疗。注意在饮食中补充足够的蛋白质、维生素D和钙,常吃虾米、小鱼和螃蟹,对强筋壮骨有效。
9.股骨头坏死为什么男性多女性少?
我们从1992年~1998年中统计:男性多于女性,男女之比例5:1。儿童骨坏死男女比例7∶1。特发性骨坏死也多发于45岁~70岁之间。
经上的统计:我们总结,①饮酒:男性多于女性,男女比例为9∶1;②外伤:男性多女性少,比例为2∶1,特别是中老年继发性股骨颈骨折。③放射性骨坏死男女比例为3∶1。
10.股骨头坏死的检查方法有哪些?
(1)患者朋友,当你感到髋关节疼痛时,不要乱用药,先观察几天,然后到医院咨询。
(2)自我感到疼痛加重时,可深压疼痛部位做一下“4”字征试验,若是阳性,证明为有病变。
(3)自我做一下髋关节功能试验,如髋关节外展、内收、屈曲等,有无股内肌痉挛、疼痛。
(4)早期可做CT或者做磁共振(MRI)检查,一般早期骨坏死都能诊断出来。
(5)中期和晚期做放射检查就可以明确诊断出来。
11.如何预防股骨头坏死?
    股骨头坏死症的发生是可以预防的。在日常工作、生活中,一般要做到以下几个方面:
(1)加强髋部的自我保护意识。
(2)走路时要脚下留神、避免摔跤,若滑倒时尽量不要让臀部着地。冬季在冰雪地行走时,要注意鞋底 防滑。
(3)在体育活动之前,要充分做好髋部的准备活动,以感觉自身发热、四肢灵活为度。
(4)在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。干活时要注意地面平整。
(5)髋部若受伤后应及时治疗,切不可在病伤未愈情况下过多行走,以免反复损伤髋关节。

(一)玻璃酸钠与软骨素关节腔内注射
玻璃酸钠注射到关节腔内起到润滑作用,减少组织之间的磨擦,并发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,减轻疼痛。注射到关节腔内的SH在软骨及滑膜表面聚集,重新形成已破坏的自然屏障,并能防止软骨基质进一步流失,使软骨细胞及基质代谢超于活跃,促进关节软骨的修复。软骨素能修复关节面软骨,促进软骨细胞再生。详见论文集锦:《玻璃酸钠结合活血化瘀丸治疗股骨头缺血性坏死41例》
(二)促进软骨修复的药物
多数股骨头坏死起源于髋关节的退行性变导致的骨关节炎,少数患者即使选择了介入疗法进行了“血管溶通”,或者“带血管蒂骨移植术”,但是,髋关节的退变仍然是难以避免的,也就是说,股骨头坏死痊愈了,也难以保证该病不再复发,因此,在治疗股骨头坏死的全部疗程中,口服软骨修复剂是必要的。有关具体药物名称,由于一药多名之故,在此不作介绍,以免误导。
(三)液体刀滑膜切除术
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节等风湿病累及髋关节导致关节滑膜炎,异常增生的滑膜组织侵蚀软骨及骨,造成股骨头进行性破坏畸形,液体刀滑膜切除术直接溶解代谢掉极度增生的滑膜组织,消灭风湿病反复发作的“基地”,消除恶性循环,阻止股骨头病变发展。
(四)中医药治疗(活血化瘀丸口服)
解医师经过长期的临床实践,积累了丰富的临床经验,在传统中医辩证论治的指导下,结合现代中医药药理学研究,研究出治疗股骨头坏
死的经验方:活血化瘀丸。既然股骨头因缺血而坏死,活血化瘀疗法当然是治疗股骨头缺血性坏死的根本方法之一。有关活血化瘀丸的组方理论、药物组成,参见论文集锦。

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