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腰椎间盘突出症的治疗经验

浏览次数: 日期:2010年3月2日 15:56


1、颈腰椎退行性变(包括椎间盘突出或退变)的病因有哪些?

    目前,20岁左右的青年人患严重颈椎病、腰椎间盘突出症已经司空见惯;尽管年龄相似,其颈椎、腰椎的退变的程度与范围并不相同,此主要取决于诸后天获得性因素,主要有以下几个方面。
(1)过度负荷(疲劳、负重) 临床上可明显发现患者有过度疲劳、劳累及负重史者,其退变年龄相应地早,尤其是重体力搬运者,舞蹈演员,运动员及长期从事坐位、弯腰劳动者。尽管椎间盘可承受高达600~700公斤的压力,但如果平均压力达350公斤时,即可使椎间盘纤维环不断出现由中心部向外的断裂,产生裂隙,髓核由此突出或脱出。
(2)不良体位  对椎间盘内的压力测量表明:当直立位时,第三腰椎椎间盘内的压力负荷量约为70公斤,但如果将腰椎向前屈曲,则达120公斤;在此情况下再负重20公斤,椎间盘内压力可骤升至340公斤。反之,平卧位,特别是仰卧时则压力明显为低,仅站立时的一半。由此可见,在日常工作、生活或学习中,如果长时间地使腰椎处于前曲或侧弯状态,则势必加重椎间关节的负荷而易引起脊椎退变。临床上常遇到由于长期处于屈曲位工作而引起急性腰椎间盘突出的病例。
(3)慢性损伤或劳损
    严重的外伤引起骨折脱位。但一般轻度外伤,或是某些职业使腰部长期处于遭受震荡的状态(如卡车、拖拉机、坦克及装甲车驾驶员等),以致腰椎间盘长时间遭受持续、重复的高压冲击,使其处于慢性劳损、损伤状态。如此不仅可以加剧髓核对周围韧带的压力而易引起撕裂及韧带骨膜下出血,严重者即招至髓核突出。扭转暴力较之垂直的挤压力更易引起椎间盘的退变与损伤。
(4)直接损伤 除各种暴力性外伤引起骨关节、肌肉韧带损伤、并加剧局部退形性变外,其他损伤,例如腰椎穿刺,粗暴的推拿或手法操作及不科学的牵引等亦可直接破坏腰部正常结构的完整而起到加速退形性变的作用。
(5)慢性炎症 腰部周围的各种炎症虽非多见,但由于其可直接刺激邻近部位的肌肉、韧带、或是通过淋巴系统扩散以致造成该处肌张力降低、韧带松驰和椎节内外平衡失调而加剧腰椎的退变。
(6)先天因素 临床病例表明,凡影响腰部正常活动及负荷功能的先天性畸形者,如先天性椎体融合、腰椎骶化、骶椎腰化、驼背等均易使退变过程加剧。此主要是由于其余诸椎节负载加重之故。
(7)其他因素 涉及范围较广,其中包括全身代谢疾病、内分泌异常、各种中毒以及免疫反应紊乱等,均可招至腰椎退行变加剧这一不良后果。


2、腰椎间盘突出是怎么回事?

    人体有5个腰椎,5个椎间盘,象链条一样环环相连。椎间盘位于上、下两个腰椎椎体之间,它是由包绕在四周的纤维环和中间的髓核构成。(见图5 )当人体在负重时,或腰部活动时,椎间盘发挥的作用相当于一副减震器,具有支持作用、吸收震荡、缓冲外力的功能,因而,人的腰椎才具有了优良的强性和灵活性,能够自由的向前后左右屈曲旋转运动,具有较强的负重能力。
    腰椎间盘突出症,亦可称髓核突出(脱出),或腰椎间盘纤维环破
裂症,是临床上较常见的腰部疾病这一。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退形性改变之后,在外界因素的作用下,椎间盘纤维环破裂,髓核从破裂之处突出于后方或椎管内,导致相邻组织,如硬膜囊、脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫,从而产生腰痛,一侧或双侧下肢麻木、疼痛等一系列症状。
    腰椎间盘突出症的发生可归结为内在与外在两个因素共同作用的结果。内在因素主要是椎间盘本身的退变。外在因素主要是外伤、劳损等。其主要的病理变化是纤维环破裂和髓核突出产生的刺激与压迫。
    腰椎间盘突出症脱出的髓核以椎管方向(即向后方)脱出为多,根据突出的方向可分为:①单侧型,一般只产生一侧症状。②双侧型,多产生双侧下肢症状。③中央型,可压迫马尾神经,表现为二便功能障碍及会阴部麻痹等症状。
    椎间盘突出病理分型为①椎间盘膨出,②椎间盘突出,③椎间盘髓核脱出,④椎间盘髓核脱出并游离。
 

3、腰椎间盘突出症的主要临床表现有哪些?
    腰椎间盘突出症的主要临床表现有:
 


(1)腰部疼痛,疼痛主要表现在下腰部及腰骶部,以持续性钝
痛为主。卧位时疼痛可减轻,久站后疼痛可加剧。
(2)下肢放射痛:即坐骨神经痛。一般多发生于一侧下肢疼痛,放
射至臀部、大腿及小腿后侧至足跟或足背,呈放射性刺痛。
(3)下肢麻木及感觉异常:一般与下肢放射痛同时出现。感觉异常主要是发凉,患肢温度降低,尤以末端最为明显。
(4)肌肉力量减弱或瘫痪,患肢肌肉萎缩消瘦。
(5)间竭性跛行,即患者行走时,可随行走距离增加而加重腰腿
痛症状,出现跛行,而坐位或平卧一段时间即可缓解。这是因为髓核突出后,继发产生腰椎椎管狭窄所致。
(6)马尾神经症状:中央型的腰椎间盘突出症,若突出较大可压迫马尾神经,表现为会阴部的麻木,二便功能障碍,在女性尚可出现尿失禁,男性还可出现阳痿症状。

 


4、腰椎间盘突出症手术疗法的适应症与禁忌症?
    手术适应症:
(1)腰椎间盘突出症病史超过半年,经过保守治疗无效。正规保守治疗时间至少6周,且不超过3个月。保守治疗失败的标志,不仅是疼痛不缓解且直腿抬高试验阳性无改善或神经症状继续加重;
(2)出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状;
(3)经CT、MRI示全盘退变或较大突出;
(4)腰椎间盘突出症并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
手术禁忌症:
(1)腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者;
(2)腰椎间盘突出症首次或多次发作,未经保守治疗;
(3)腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎,风湿等症状;
(4)临床疑为腰椎间盘突出症,但X线摄片、CT等检查未见有特殊征象。
5、什么是腰椎间盘手术失败综合症?
    腰椎间盘突出症(腰突症)的手术冶疗,虽能够较完全地摘除突出的髓核,扩大狭窄的椎管及神经根管,充分解除神经根的压迫,短期内疗效优良率可达75%~95%,但由于术后发生自身免疫炎性反应、瘢痕形成等并发症,远期有10%~40%的病例存在不同程度的临床症状,如腰腿疼痛或麻林,严重者不得不再次手术,临床上称为腰椎手术失败综合征(failed backsurgery syndrome FBSS),其广义上泛指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后,患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后,临床症状没有任何改善。FBSS的发生,不仅加重了患者的痛苦,增加了患者及家庭的经济负担,还往往导致医患纠纷,应予以高度重视。
6、腰椎间盘手术失败综合症产生原因:
    腰椎间盘手术失败综合症产生的原因非常复杂,诸如手术的并发症、漏诊、手术定位或技术失误、术后继发性椎间盘突出或继发性腰椎管狭窄、自身免疫性炎性反应、硬膜外瘢痕形成等,其中术后自身免疫性炎症和硬膜外瘢痕形成,是常见的重要原因。新近研究发现,椎间盘组织的I、Ⅱ型较原、糖蛋白和软骨终板基质具有自身抗原性,腰椎间盘突出症患者存在着细胞免疫和体液免疫反应的异常。手术后使椎间盘组织的自身抗原暴露,而引发自身免疫性炎性反应而导致腰腿痛复发,这是术前无法预知的。另外,椎板切除术后,造成的局部损伤是通过纤维组织的增生来修复,而不是解剖结构的再生,故纤维瘢痕是椎板切除后的必然产物。其修复过程早期为肉芽组织,晚期为瘢痕组织。人的椎板切除后为瘢痕修复过程。这样在椎板切除后,即导致椎板切除部位硬膜及神经根周围组织的纤维化,大量的瘢痕使硬膜和神经根周围的组织、骶棘肌粘连在一起,牵拉、压迫神经而引起临床症状。再者约61.6%的腰椎间盘突出症病人伴有不同程度的侧隐窝狭窄,并常伴有椎小关节增生、韧带肥厚和钙化等。因此,经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术、经皮激光椎间盘切除术等非传统术式,虽比传统的腰突症手术创伤小,却只是单纯髓核切除,不能解除侧稳窝狭窄对神经根压迫者竟占腰椎间盘手术失败综合症的57%~58%。此外,有些病人特别是中老年患者,多发性腰椎间盘突出已屡见不鲜,甚至常合并腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎(腰椎骨质增生、腰椎骨刺)。对这种复合型复杂的腰椎疾病,仅凭一次手术很难消除全部病因,即便手术也往往导致顾此失彼。这也是腰椎间盘手术失败综合症发生率居高不下的重要原因。
7、腰椎间盘手术失败综合症的治疗对策?
    长期以来对腰椎间盘手术失败综合症多主张手术治疗,但近年研究发现,尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连,但术后3~6个月粘连和瘢痕重新产生,最终大多数患者症状并无明显改善,一般在术后8~16个月症状即复发加重,也有数年后复发者。随着对腰椎间盘手术失败综合症基础和临床研究的不断深入及大量临床实践说明,无论采用传统或非传统手术治疗腰椎间盘突出症,均难以避免腰椎间盘手术失败综合症的发生,尤其是自身免疫性炎性反应,是无法通过手术消除的。而更多的学者报告采用非手术方法治疗腰椎间盘突出症和FBSS获得满意疗效。因此,越来越多的医生,力倡严格掌握手术适应症,采用保守疗法,寻求非手术方法治疗腰椎间盘突出症,除腰椎间盘突出症发生马尾综合征外,只有当保守治疗无效时才考虑手术治疗,以避免或减少腰椎间盘手术失败综合症的发生。
针对腰椎手术失败综合征两种最常见的原因,即自身免疫性炎症和瘢痕形成,解医师多采用液体刀疗法,并结合抗炎镇痛,活血化瘀的中药内外合治,不仅能抑制或消除炎症,还能改善局部组织的微循环,清除坏死组织,加速组织修复。同时也能抑制成纤维细胞亢进的胶原合成,使成纤维细胞成熟化,硬化的胶原纤维疏松。从而促进组织修复而获得满意疗效,使诸多腰椎手术失败综合征患者避免了再次手术的痛苦。
10、腰椎间盘突出症患者为什么必须卧床休息?
    临床实践证明,大多数具有腰痛腿痛症状,特别是病理类型为突起型的腰椎间盘突出症病人,卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。腰椎间盘压力在坐位时最高,站立居中,平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力,制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带张力对椎间盘所造成的挤压,处在休息状态利于椎间盘的营养,使损伤纤维环得以修复,突出髓核回纳,椎间盘高度得到一定程度的恢复;利于椎间盘周围静脉回流,去除神经根水肿,加速炎症消退;避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经磨损。因此可以说卧床休息是非手术疗法的基础。
    病人必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些病人虽经卧床休息数周后或更长时间症状得不到改善,其原因是并未完全卧床休息,还象正常人一样从事家务劳动或工作,或症状稍减轻就恢复工作,从而使症状时隐时现,迁延发作。卧床休息是指病人需整天躺在床上,有的医生让病人吃饭、洗漱以及小便均在床上进行。在最初绝对卧床休息的几天,这样做是必要的。如病人离床下地吃饭、洗嗽、大小便,应尽量缩短时间或戴围腰保护。当日常活动完毕,应立即返床平卧。卧床休息直到症状缓解,一般需2~3周或更长时间。常用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度,在此期间加以骨盆牵引疗效更佳。
     床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜,病人曲膝侧卧后可使脊柱得到充分放松。有人统计人的一生中有23年是在床上渡过的,选择合适的床铺不仅对腰腿痛,对所有的病人都是必要的。
    病人卧床休息时可仰卧将双膝、双髋屈曲,这对腰4、5椎间盘突出的病人特别有效。或选择自感舒适的侧卧、俯卧体位。病人卧床休息一个阶段后,随着症状改善,急欲下地活动,应告诫病人最好是卧床休息不短于3周。病人下地活动时应小心,避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身,尽量避免弯腰,并戴围腰带保护,在下地活动后的10天内逐步增加运动量,恢复正常活动。
11、腰椎间盘突出症患者为什么需要做牵引疗法?如何牵引?
(1)牵引疗法机理
①促进髓核回纳  减轻椎间压力,使椎间隙增大,后纵韧带紧张,有利于髓核不同程度回纳,或改变与神经根相对位置关系。有人认为间断对椎间盘施加牵引力,形成负压,可起到类似吸吮作用,使椎间盘回纳。将造影剂注入实验标本椎间盘内,然后行牵引,分别对牵引前、牵引时和牵引后的椎间隙摄片。当椎间盘破裂时造影剂从椎间盘前方流向后方,甚至流至椎管内,当牵引时椎间隙变大,造影剂流向中央部位,去除牵引后部分造影剂滞留于中央部位。
②促进炎症消退  腰椎间盘突出时,病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿,出现炎症。牵引治疗使病人脊柱得到制动,减少运动刺激,有利于充血水肿的消退和吸收。
③解除肌肉痉挛  疼痛使腰背部肌肉痉挛,腰椎活动受限,间歇使用牵引可解除肌肉痉挛,使紧张的肌肉得到舒张和放松,促使正常腰椎活动的恢复。
④解除腰椎后关节负载  腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节紊乱或半脱位,滑膜嵌顿,牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。
⑤经常作骨盆牵引有利于腰椎间盘的“再塑造”:腰椎在牵引状态下,椎间负压增大,有利于椎间盘内突出的髓核部分还纳;髓核是胶原粘多糖、蛋白和碳水化合物三者之复合体,髓核内无血液循环,维持髓核结构的物质,是依靠“渗透”原理,由椎间盘周围的组织所提供,腰椎在牵引状态下,椎间负压增大,使上述“渗透”力增强,从而使髓核获得更多的营养物质和水,有利于髓核的修复,甚至达到“再塑造”的效果。牵引的重量和时间应由医师制定。
(2)胸部骨盆牵引疗法
    优点是方法简便、安全,患者无痛苦,可在家中进行。
用具和方法:用具包括胸部牵引带、骨盆牵引带、牵引绳、滑轮及重砣,或自动牵引器。患者围上牵引带后,卧木板床,将胸部牵引带固定在床头,腰部牵引带两则的牵引绳与床尾的牵引重砣、或自动牵引器相连,作对抗牵引。每日晚间牵引后即睡眠,效果更佳,每次牵引半小时至1小时,每4周为一疗程,可进行2~3疗程。一般牵引总重量为30~40公斤。为了巩固疗效,牵引后应卧床休息。
    当牵引2分钟以上才能克服肌肉张力,使牵引力作用于韧带和椎间关节及椎间盘。疼痛多在牵引后减轻,但并不意味牵引力已足够,因为牵引目的不仅是暂时症状缓解,而是争取突出髓核尽可能多地回纳和调整与神经根的关系。如果牵引几天后病人疼痛未减,应调整病人姿势和牵引带的位置和方向。如果病人牵引后无效,或症状加剧,则不宜继续牵引。针对慢性患者,可以长期牵引。
 


(一)解氏腰椎间盘突出症三联疗法 --在全国最早发明
    早在1994年解医师即发明了“腰椎间盘突出症三联疗法”,并撰写论文《小针刀疗法结合骶管注射加牵引治疗腰椎间盘突出症350例》发表于《中国骨伤》。
“解氏三联疗法”是解国光医师20多年来不懈研究腰椎间盘突出症的治疗,而不断总结完善出来的疗效卓越、独具特色的治疗方法。他撰写的论文《综合治疗腰椎间盘源性腰腿痛1250例》、《骶管硬膜外腔注射疗法临床应用5例》分别发表与《中国骨伤》、《中华临床医学新进展》等医学杂志上。
“解氏腰椎间盘突出症三联疗法”是把液体刀疗法、针刀微创手术、电脑智能腰椎间盘突出三维复位疗法巧妙的联合使用,经2万余例患者的实践证明,接受三联疗法治疗的患者,具有如下优点:
①见效快,大多数患者经治疗1~2次即见明显疗效。
②治愈率高,平均治愈率为95%。每周治疗一次,平均治疗4次。
③对于慢性腰腿痛患者、并发腰椎骨质增生、骨刺、纤维环钙化、椎管狭窄症的患者,使用三联疗法也具有理想的效果。
④对腰椎间盘突出症手术失败综合症,三联疗法是最佳选择
腰椎间盘突出症的治疗方法很多,如针灸针灸推拿按摩、髓核溶解疗法、微创介入疗法与手术疗法等等。但是,“解氏腰椎间盘突出症三联疗法”,与其它疗法相比,既能保护了椎间盘,又能促进椎间盘的再塑造,具有高效、安全的特点;而且,经过手术等其它方法治疗失败、或复发的患者,采用解氏三联疗法治疗,疗效优良。
1.液体刀疗法(骶管疗法,椎管疗法,或硬膜外腔液体剥离疗法)
(1)液体刀疗法原理
液体刀疗法,是将药物注入腰椎硬膜外腔,一方面能够消炎活血、化瘀散结、软化疤痕组织、营养神经、消除神经根水肿、缩小突出物、消除疤痕及钙化,促进病变椎间盘自我修复和再塑造,提高腰椎间盘突出症自我痊愈。另一方面借推注药物的液体压力剥离作用,松解椎间盘与神经的粘连,发挥了比手术剥离还要优越的效果。
(2)液体刀疗法的优点如下:
①急性患者使用液体刀疗法具有奇效,治疗一次即能明显好转。
②慢性患者使用液体刀疗法能消除椎间盘、神经根及硬膜囊之间的粘连,消除蛛网膜炎及蛛网膜粘连,畅通椎管。
③老年性的椎管狭窄症患者来说,使用该方法能够消除腰腿酸胀
及双下肢麻木,尤如给腰椎椎管内的中枢神经“洗个澡”。
 


 ④手术失败综合症患者,使用液体刀疗法可以软化瘢痕,松解神经与组织的粘连,抑制局部免疫反应,为首选治疗方法。
2.针刀微创手术的综合应用
(1)针刀微创手术的基本原理
    腰椎间盘突出患者,常伴发腰肌劳损、腰椎横突综合症、棘上及棘间韧带损伤、棘突上滑囊炎、筋膜炎、腰椎骨质增生等,导致患者腰痛反复发作。上述疾病在进展过程中由于组织修复而产生粘连、机化、疤痕、腰肌萎缩、腰椎骨质增生及骨刺、骨桥(如图4所示),导致腰椎的生物力学平衡失调,而诱发腰椎间盘突出,或使腰椎间盘突出症加剧。针刀微创手术的基本原理是通过闭合手术的方法,松解肌肉、骨膜、筋膜、韧带等组织之间的相互粘连,切开机化、钙化组织,治愈上述疾病,因而,针刀微创手术是配合治疗腰椎间盘突出症的首选疗法之一,合理的、确到好处的针刀微创手术,将为腰椎间盘突出症的治疗铺平道路。如图2、图3所示,骨质增生的部位即是小针刀的治疗部位。                  
(2)针刀微创手术的优点
①  直达病所,止痛迅速。
② 提高疗效,容易根治。
③ 无痛苦,无副副作用。
  
 3.腰椎间盘突出症三维复位疗法(三维正脊仪)
    治疗腰椎间盘突出症的传统正骨手法(推拿)有摇法、抖法、俯卧板腿法、斜板法、屈膝屈髋法、震颤法、坐位旋转复位法。这些正骨方法是中医推拿治疗腰椎间盘突出症之精髓,但也存在局限性。例如“坐位旋转复位法”,只能在二维方向进行正骨,即在平面进行旋转或位移,有利于纠正腰椎小关节的错位或错缝,并促进髓核的移位。但如果能够同时进行强大的纵向拨伸牵引,使腰椎间隙产生一个强大的瞬时负压,迫使突出之髓核还纳,更有利于椎间盘及小关节的复位,这种方法是人工做不到的,只有高科技医疗设备三维腰椎正脊仪办得到。正脊仪具有在三维方向上实现定椎间、定方向、定距离、定角度、定牵引力的动态矢量快速牵引与旋转。将患者的临床资料输入计算机,在计算机的控制下,该正脊仪将上述7种传统的中医正骨手法溶于体,使椎间隙增大,后纵韧带紧张,降低椎间盘内压力,可起到类似
吸吮作用,使膨出及突出的椎间盘回纳。(如图4 、图5所示)
    椎间盘能否如理论所提回纳,取决于纤维环是否破裂及病程长短。如果纤维环破裂髓核脱出,或纤维环严重退变或钙化,则不宜作三维正骨治疗。年轻的急性腰椎间盘突出症患者比较适合使用三维正骨治疗,大多数能获得奇效。
 

 


(二)中医辨证论治
    根据中医理论,以及病因和症状,可将腰椎间盘突出症分为三种类型来辨证治疗。
1.气滞血瘀型   患者有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动,疼痛难忍,脊柱侧弯。腰4、腰5或骶1一侧有明显压痛点,并向下肢放射性疼痛,咳嗽加重;后期可见下肢疼痛麻木,甚至肌肉萎缩,直腿抬高试验阳性。舌质紫暗,脉涩或弦数,此为受伤后,气血瘀阻经络,气血运行不畅,不通则痛。治疗时必须以活血化瘀,行气止痛为主,可选用顺气活血汤,和营止痛汤,身痛逐瘀汤。
2.风寒湿型   无明显外伤史,患者多说不出发病原因,而逐渐感觉到腰腿部重着疼痛,转侧不利,渐渐加重,脊柱侧弯,生理前凸消失。亦有椎旁压痛或放射痛。遇天气变化时,则疼痛加重,苔白腻,脉沉缓。此属风寒湿邪之所致。治宜祛风散寒兼以化湿,可选用独活寄生汤。
3.肾虚型 患者素体禀赋不足,或长期患有慢性病,以致肾脏精血亏损,无以滋养经脉,以致腰腿疼痛,酸重无力,缠绵数年,时轻时重。属肾阳虚者,伴有畏寒肢冷,面色浮白,尿后余沥甚则不禁,气喘;属肾阴虚者,多伴有头晕目眩,耳呜耳聋,面部潮红,口干咽燥,五心烦热等。治疗应着重补肾阴,壮肾阳,填精补髓,强壮筋骨。属肾阳虚者可用右归饮,肾阴虚者用左归饮。应用时酌情加活血化瘀之品,如地龙、红花。
 

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