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8 中西医结合治疗类风湿性关节炎80例

浏览次数: 日期:2010年3月11日 16:31
 
中西医结合治疗类风湿性关节炎80例
江苏省南通市解国光骨伤科诊所    解国光
[文献编号] 1562—9031(2001)—10—0031—03
    发表于《中华实用医学》(综合国际性医药卫生学术期刊)香港医学科技出版社2001年
3卷。
    本文应用中西医结合疗法对类风湿性关节炎(RA)的治疗进行了探索,现将1997年1月
1999年1月收治的临床资料较完整的80例报告如下:
1 临床资料
 本组80例患者,均符合类风湿关节炎的诊断。病程为6周至40年。其中女56例,男24例。年龄15至70岁。就诊前45例用过糖皮质激素类药物,65例用过非甾体类抗炎药,55例用过中药,有20例依赖强的松,18例用过甲氨喋吟(MTX)、青霉胺(PA)等疾病缓解药。80例因停药反跳,或撤药困难而就诊。
2 方法
2.1 关节腔内注射MTX、玻璃酸钠(SH)、干扰素。取MTX20mg,干扰素200万u,,SH2.5ml,加0.5%利多卡因溶液10—20ml(根据患病关节个数确定剂量),作病变关节腔内注射。指(趾)间关节、掌指(跖趾)间关节,每个小关节腔内注射0.5ml药液,肘、腕、髋、膝、肩、踝等大关节腔内注射2~lOml药液。膝关节腔内如有病理性积液,必须抽除,关节腔内如有组织碎片者,需用生理盐水反复冲洗抽尽。每周治疗1次,8次为1疗程。
2.2 内服金花马钱蛇虫丸 金花马钱蛇虫丸由白花蛇、乌梢蛇、马钱子、洋金花、全蝎、穿山甲、僵蚕、地鳖虫、地龙、人参等共研粉末,取露蜂房、海风藤、青风藤、忍冬藤、牡丹皮、知母等水煎剂,按泛丸法制成水丸。12g/次口服,3次/日,3个月为一疗程。
2.3 关节周围软组织闭合性松解手术 采用小针刀疗法对患病关节周围相互粘连的软组织进行闭合性松解手术。
3 疗效评定
3.1观察指标 观察比较治疗前与1年后血清学指标与临床指标变化,同时记录用药后的发作时间及其副反应。临床指标包括晨僵时间:晨起关节僵硬感至僵硬感消失,或关节活动功能达到最大程度改善所需要的时间。关节痛指数:0为无痛,1为轻度压痛,2为触时回(闪)缩关节,3为自发痛(安静、休息和不活动痛),或剧痛,每位患者所有患病关节的疼痛指数之和为该患者的关节痛指数。关节肿胀指数:0为无肿胀,1为肿胀平骨标志,2为肿胀高出骨标志,3为关节肿胀明显,或关节腔积液征,每位患者所有患病关节的肿胀指数之和为该患者的关节肿胀指数。握力:用握力计测得Kpa值,测左右手相加除2,求出平均数。血清学指标包括治疗前后血沉(ESR)、C—反应蛋白(CPR)、类风湿因子(RF)的变化。
3.2 疗效评定标准 疗效评定标准按照通用的RA疗效评定标准[3]分为4级:临床缓解:①晨僵时间>15min;②无乏力;⑧无关节疼痛及压痛;④无关节肿胀;⑤ESR(魏氏法)<30mm/h(女),或<20mm/h(男)。达上述标准5项中4项者为临床缓解。显效:晨僵时间、关节痛指数、关节肿指数、手握力、ESR、CRP各项好转>50%;RF下降≥2个稀释度。上述6项中达到≥4项者为显效。有效:上述6项中有3项者定为有效。无效:上述6项中不足3项及病情恶化者定为无效。
 
 
1 治疗前与1年后临床和血清学指标的变化(n=80)
观察指标
单位
n
治疗前
S
治疗后
S
P值
双手平均握力
Kpa
80
7.44±4.78
11.52±6.93
<0.01
晨僵时间
 
min
 
80
128.54±75.51
67.73±71.28
<0.01
关节痛指数
 
 
80
5.53±3.42
2.67±3.14
<0.01
关节肿指数
 
 
80
2.68±1.51
1.16±1.55
<0.01
ESR
mm/h(魏氏法)
 
80
44.46±29.21
29.15±17.01
<0.01
CRP
ug/h(琼脂扩散法)
 
80
19.41±22.22
3.42±4.43
<0.01
RF
log/(乳胶凝集法)
 
80
2.22±0.71
1.02±0.23
<0.01
4 结果
治疗前后临床症状及血清学指标变化各项均存在显著差异,P<0.01,见表1。治疗1年后各项观察指标的有效率,按照RA疗效评定标准评定,结果见表2。80例均在治疗后1年随访,临床缓解52例,占65%;显效17例,占21.3%;有效10例,占12.5%;无效1例,占1.2%。总有效率为98.8%。80例在治疗过程中每月检查血常规及肝肾功能1次,无外周血细胞减少及肝肾功能异常。21例依赖糖皮质激素患者,均在开始治疗时逐日减量,3个月后全部停服激素。本组畸形、或强直、或活动功能明显受限的腕、肘、膝、髋等大关节,共计225个,均经X线检查,有22个关节的关节间隙明显狭窄,或消失,15个关节半脱位;另188个关节均接受了闭合松解术治疗,关节功能均恢复正常。
    2 治疗1年后各项观察指标的有效率
 
观察指标
单位
消失
改善
无变化
n
%
n
%
n
%
握力
kpa
31
38.8
49
61.2
 
 
晨僵时间
min
22
27.5
58
72.5
 
 
关节痛指数
 
47
58.8
33
41.2
 
 
关节肿指数
 
44
55
36
45
 
 
ESR
mm/h(魏氏法)
67
83.8
8
10
5
6.2
CRP
Ug/ml(琼脂扩散法)
57
71.2
20
25
3
3.8
RF
Log(乳胶凝集法)
49
61.3
21
26.3
10
12.4
 
5 讨论
5.1国内外使用MTX治疗RA已有30多年的历史,是当前治疗RA起效快,毒副反应轻的药物。MTX治疗RA起着抗炎和免疫调节的双重作用[4]。MTX是叶酸合成拮抗剂,它与天然二氢叶酸还原酶有强竞争作用,使体内二氢叶酸不能正常地转化为四氢叶酸,从而干扰了腺苷酸及嘌呤核苷酸的生成,阻断DNA和RNA的合成,抑制或杀伤增殖的淋巴细胞。MTX在细胞内可抑制5—脂氧化酶旁路,抑制白三烯产生,进而抑制中性粒细胞趋化达到抗炎目的。关节内注射MTX的治疗方法,国内外学者作了多次报道。现理想的服用方法是脉冲疗法,即每12小时口服7.5mg,每周连服3次,或20mg肌注,每周注射1次,一般起效时间为6~8周,可使RF滴度减低或阴转。使用MTX作关节腔内注射治疗,使病变关节滑膜一次接受较大剂量MTX冲击治疗,加速了MTX起效,也增强了疗效。
 5.2 重组干扰素Y带有人干扰素Y基因,具有较强的免疫调节功能,能增强抗原提呈细胞功能、加快免疫复合物清除和提高吞噬异物功能,对淋巴细胞具有双向调节功能,提高抗体依赖的细胞毒反应,增强某些免疫活性细胞HLA—II类抗原表达,抑制皮肤或成纤维细胞胶原合成及其增殖活性,减少I型和III型胶原mRNA的水平。
 5.3 SH由滑膜的B细胞分泌,是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成的双糖单位聚合而成的一种粘多糖,是关节滑液的主要成份,是软骨基质内形成糖蛋白的重要成份。SH在关节腔内起润滑作用,减少组织间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,减轻疼痛。覆盖于关节软骨表面的SH还具有分子筛的作用,将可溶性蛋白等作为营养源提供给软骨组织,同时又对蛋白多糖从软骨基质中析出具有抑制作用,避免抗原暴露及免疫复合物的形成。关节腔内补充外源性SH,在软骨及滑膜表面聚集,重新形成已破坏的自然屏障,能覆盖和保护痛觉感受器,并与某些疼痛介质结合,或能阻止炎症介质的进入达到止痛目的。关节腔内补充外源性SH,对滑膜B细胞的SH分泌有正反馈作用[5],对实验模型通过形态学与超微结构观察及软骨生化代谢的研究评价SH对退变软骨的作用,结果表明在兔膝骨关节模型上,以1%SH定期作关节腔内注射,不仅能有效抑制关节软骨的退变进程,而且通过氨基已糖测定及软骨超微结构观察,有证据表明在实验组退变软骨中氨基已糖含量增高,软骨细胞及基质代谢趋于活跃,出现较明显的自主修复现象。
 5.4口服中药以取得标本兼施。炙马钱子为历代医家用以治疗痹症的重要中药之一。马钱子的主要成份是生物碱土的宁,口服很快吸收而起作用,兴奋脊髓的反射机能,增强神经未梢经常释放某些营养性物质,持续的调整被支配组织的内在代谢活动,影响其持久的结构、生化和生理的变化,通过这种神经营养作用,而实现治疗RA的目的。口服炙马钱子成人0.3~0.5g/日,极量为0.6g/日,需从小剂量开始,逐渐增加剂量,至出现肌肉微觉跳动时,即为最佳治疗剂量,此取中医药到病所之理。马钱子是剧毒中药,它的药到病所之力,优于其它中药,故《医学衷中参西录》称:“其开动经络、透达关节之力实远胜于它药也”。洋金花的药理成份主要是东莨菪碱,少量为莨菪碱或阿托品。莨菪碱治疗RA的机理是多方面的:通过抗胆碱作用抵制病因对滑膜细胞的损害;改善免疫引起的微循环障碍;加强生物膜的流动性,保护生物膜;抗纤维化作用防止关节炎功能障碍的发展[6]。研究提出,莨菪疗法必须达到“化”[6],才能显示满意疗效。所谓“化”,即达到活跃微循环,M、a受体阻滞并有特定临床标志:病人面色潮红、口干、眩瞑、心率稍加快等。使用洋金化治疗RA一定要严格掌握剂量,0.3~0.5g/日,从小剂量开始,每日最大剂量0.6g。白花蛇、乌梢蛇祛风通络,除湿攻毒。《本草经疏》:“风者百病之长,善行而数变。蛇性走窜,亦善行而无处不到,故能引诸风药至病所,
自脏腑而达皮毛也”。RA患者关节僵硬畸形,仍邪气久羁,深经入骨,缺血凝滞,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通。故历代医家擅长运用虫类药搜剔窜透。全蝎、蜈蚣通络止痛,解毒散结;穿山甲散瘀通经络;地鳖虫活血散瘀止痛;地龙长于清热止痉,通经活络;蜂房祛风止痛,又可解毒;僵蚕宣气滞,除湿毒,散瘀阻,削痞块。RA患者患病关节或灼热肿痛、或萎缩畏寒,但实质为自生免疫反应伴随无菌性炎症,应从虚热证论治。故方中以气寒质润之知母,滋水源、益真阴、润肾燥、泻肾火、除烦热;牡丹皮为血中气药,能行气滞、祛瘀血,活血散瘀效力较强,凉血解毒,两药合用,又能制约马钱子、洋金花燥烈之性。
 5.5 RA导致关节周围软组织炎性渗出、水肿、坏死,造成病理性损害,组织粘连,关节畸形,在关节压力过高点,以及拉力过高的肌腱、韧带的附着点易形成骨质增生,采用小针刀疗法,闭合松解关节周围软组织粘连,切开疤痕,松解挛缩肌纤维,降低肌张力,结合关节功能锻炼,对矫正早、中期关节畸形,有显著疗效,且能防治患病关节骨质疏松。
参考文献:
 1 朱汉章.小针刀疗法.北京:中国中医药出版社,1996
 3 瑞得治疗研究协作组.瑞得治疗RA的多中心双盲前瞻性研究.中华内科杂志,1992;33:40
4 凤祥,麻世迹,陈旧,等.现代风湿病学.北京:人民军医出版社,1995;575
5 吴海山,钱齐荣.关节腔内注射玻璃酸钠预防兔骨关节炎的实验研究.中华骨科杂志,1999;16:37
6杨国栋.微循环障碍与莨菪类药的临床应用.北京:人民卫生出版社,1999;217-655

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