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5 骶管硬膜外腔注射疗法临床应用5例

浏览次数: 日期:2010年3月11日 16:37
5 骶管硬膜外腔注射疗法临床应用5例
江苏省南通市解国光中医骨伤科诊所(226001) 解国光
       发表于《中华临床医药新进展》,中医古籍出版社1998年2月第一版
1.要:笔者10年来采用骶管硬膜外腔注射疗法,治疗腰椎间盘突出症、腰
椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症手术后遗症(腰椎间盘突出症手术失败综合症)、病毒性脊髓炎及椎管感染等疾病,均取得优良疗效,报告如下:
2.临床资料:①②③④
病例1 腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症伴急性病毒性脊髓炎。
   患者,男,41岁,建筑工人,于1997年3月1日早晨起床时感觉两肩乏力,发酸,休息1天后两肩不适感消失。次日早晨起床时,腰部突然剧烈疼痛,腰腿活动受限,持续约5个小时后发现双下肢瘫痪,大小便失禁,腰腿疼痛感却消失。3天后,经县人民医院作CT检查,提示:①L3/4/、L4/5椎间盘中央型突出,②L4/5椎管狭窄。转诊于某市医学院附属医院作MRI检查,提示:①L3/4、L4/5椎间盘中央型突出,②腰椎退变伴L3~L5椎管轻度狭窄。专家会诊后医嘱:家庭骨盆牵引,未给予特殊处理。同年3月26日,患者因双下肢瘫痪未见好转,且大小便失禁加剧,故来我诊所求治。体查:两侧下部腹壁反射均消失,双侧下肢肌力0级;脑脊液检查:淋巴细胞80个/ml,蛋白质1.1g/L。发病前一个月有两次感冒史,有慢性腰痛史10年。初步诊断:①急性脊髓炎(T11水平以下);②L2/3、L4/5椎间盘轻度中央型后突出;③腰椎退变伴L3~L5椎管轻度狭窄。治疗:以骶椎裂孔为穿刺点,作骶管硬膜外腔注射。药物:康宁克痛A40mg,能量合剂1支,干扰素100万U,0.5%利多卡因溶液至药液总量为60ml,骶管硬膜外腔推注,每周治疗1次,作腰牵引,每日2次,每次1小时,牵引重量为50kg。第一次注射治疗3小时后,患者自述双下肢有明显的温热感,24小时后,患者双下肢肌力明显改善,左1级,右1级。第三次注射治疗后,大小便失禁痊愈。第四次注射治疗后,患者双下肢肌力恢复至左4级,右4级,能正常步行。嘱出院休息,共住院30天。1998年2月1日追访患者康复,已参加建筑劳动。
病例2 腰椎椎管狭窄症。
患者,男,78岁,双下肢后侧放射性剧烈疼痛15天。在当地卫生院摄腰椎正侧位X片提示:L1~L5椎体前缘唇样骨质增生,L4椎体后下缘、L5椎体后上缘轻度骨质增生,L4/5右侧骨桥形成,L4/5、L5/S1椎间隙明显狭窄。于某市医学院作MRI检查,提示L4椎体缘至S1椎体上缘黄韧带肥厚,L4/5椎间盘向后膨出,压迫硬膜囊,L5/S1椎间盘中央型突出,两侧脊神经根受压,轻度移位。于1993-04-20就诊。体查:查腿抬高试验左450,右450;,屈颈试验(十)。初步诊断:①腰椎椎管狭窄症;②L4/5。L5/S1椎间盘膨出;③腰椎增生。治疗:取痛息通40ml,加0.5%利多 因溶液至药液总量为50ml,作骶管硬膜外腔推注.注射时,患者感觉双下肢放射痛加剧,注射完毕,患者感觉双下肢痛明显减轻。第7天复诊,双下肢疼痛痊愈。1998-01-01随访,患康复,至今末复发。
病例3 L5/S1椎间盘突出症手术失败综合症,伴L3横突综合征。
患者,男,48岁,工程师。1979年因L5/S1椎间盘中央型后突出症,于某市医学院附属医院作L5/S1椎间盘髓核摘除手术。术后双下肢一直酸胀乏力,两小腿腓侧及足背外侧麻痛,夜间腰痛加剧,需起床活动,逐渐出现骆背,不能仰卧和俯卧,经常去某中医院作按摩推拿和理疗。1994-03-02初诊,经MRI检查,提示:①L5/S1水平蛛网膜粘连性束带;②L4/5椎间盘中央型突出,硬膜    轻度受压,左侧脊神经根受压轻度移位。体查:屈颈试验(十);直腿抬高试验:左<450,右<600;两侧骶棘肌挛缩压痛,两侧L横突外侧端肿胀压痛。初步诊断: ①L5/S1蛛网膜粘连;②L4/5椎间盘中央型后突出;③L3横突综合征。治疗:①取脉络宁10ml,维生素B121mg,呋喃硫胺20mg,康宁克痛A40mg,加0.5%利多卡因溶液至药液总量为60ml,作骶管硬膜外腔推注,每周注射一次。第一次注射时,患者感觉双下肢疼痛加剧,放射至两侧小腿腓侧及足背外侧,约3个小时后,患者自述双下肢发热。第二天作L3横突综合症闭合松解手术。治疗方法:取小针刀为手术器械,以L3横突外侧端投影区为穿刺点,术野常规消毒,将小针刀刺入,探测到L3横突外侧端,将小针刀刀刃运行至L3横突尖端,自内向外,自上而下进行铲剥松解,力求将L3横突外侧端的粘连组织彻底松解。骶管注射治疗4次,每周一次,腰椎牵引2次/天,每次1~2小时,重量为50kg。住院26天,双下肢痛麻痊愈,腰椎后凸畸形消失。1997年元月追访,患者康复。(2006年12月,我与患者相见,他很健康)
病例4 腰椎骨折术后二便失禁。
患者,男,36岁。1985年3月因车祸导致骨折,于某市医学院附属医院手术治疗。术后双下肢瘫痪痊愈,但二便失禁。3 个月后再次手术,二便失禁未改善,病情迁延至今。1997年4月10日初诊,嘱作MRI检查,提示L1椎体压缩性骨折术后,T12椎体下缘至L3椎体上缘蛛网膜下腔粘连,硬膜外疤痕形成。治疗:①第一天取L3/4棘间作蛛网膜下腔穿刺成功后,注入消毒之氧气60ml。②第二天取康宁克痛A40mg,胎盘组织液4ml,加0.5%利多卡因溶液至药液总量为60ml,作骶管硬膜外腔推注。每周重复上述治疗一次,共治疗4次,患者二便失禁痊愈。1998年元月追访,患者康复。
病例5 椎管急性感染
患者,男,44岁,农民。1997年5月因患腰腿痛,于某乡卫生院接受骶管滴注治疗后,第二天出现腰骶部剧烈博动痛,伴高热,双下肢麻痛。体查:腰骶部叩击痛,骶角周围红肿,于骶管裂孔作骶管硬膜外腔穿刺,抽吸5ml脓血样渗出液。血RT:WBC1300×109/L,T:41.50C。结合病史,初诊为骶管硬膜外腔感染。治疗:青霉素钠960万U,加0.5%利多卡因溶液60ml,作骶管硬膜外腔缓慢注射,每隔日治疗一次,治疗3次后,患者痊愈。
2        讨论
2.1 人体处于不良姿势,或因负重,迫使腰椎间盘髓核穿过纤维环抵达后纵韧带前方形成突出样病变,如后纵韧带完整无“间隙”可穿,或是突出之髓核与周围组织广泛粘连,并形成较大之片状物时,则病变可长时间停留在“椎间盘突出”这一病理解剖状态,如腰椎间盘所受到的压力继续加大,迫使髓核穿过后纵韧带而进入椎管,形成髓核脱出,髓核突(脱)出后对邻近组织(主腰为脊神经根及窦—椎神经)的机械性刺激与压迫、或是由于髓核内糖蛋白和蛋白溢出、组织胺(“H”物质)释放而使相邻的脊神经根、或窦—椎神经等遭受刺激,引起化学性与机械性神经根炎,而引起临床症状。突(脱)出的髓核于早期在腰椎牵引下仍有还纳,或部分还纳的可能性;突(脱)出的髓核因脱水而使体积可缩小至原体积的20%~30%大小,即萎缩化;加之腰腰管矢径较大,因此,使用粮皮质激素等药物作骶管硬膜外腔注射,消除神经根炎及继发性蛛网膜炎等无菌性炎症,;通过大剂量药液推注起到“液体剥离作用”松解脱出髓核与硬脊膜及根袖处的粘连,患者的腰腿痛症状即可长期缓解,或痊愈。在有临床症状的患者中,约有5%患者,因为髓核脱出较多,以至脱出髓核固定于椎管内,成为持续性的致压物,需要作手术治疗。笔者通过129例腰椎间盘突出症患者的临床统计,129例均采用骶管硬膜外腔注射治疗1~4次,结合腰椎牵引1~3个月,结果治愈率为61.5%(追访1年以上不复发),显效率为33.5%,无效5%,总有效率为95%。
2.2 老年性腰椎椎管狭窄症患者,因为多个腰椎椎间盘退变,突(脱)出髓核出现纤维化、萎缩化、钙化或骨化等转归,及黄韧带肥厚、或钙化等,其主要致痛因素是无菌性炎症。采用骶管硬膜外腔注射糖皮质激素消除无菌性炎症、软化疤痕,可取得优良的疗效。病例2的临床实践即能支持这一观点。笔者对58例65~82岁的老年腰椎椎管狭窄症患者进行骶管注射治疗,结果痊愈20例,显效25例,有效11例,无效2 例,总有效率为96.6%。
2.3 腰椎间盘突出症手术后遗症的主要因素是局部组织液渗出及修复过程继发蛛网膜炎、蛛网膜粘连、脊神经根水肿、脊神经根管处粘连等。对术后根性神经痛及下肢麻木不能缓解或痊愈者,于术后进行骶管硬膜外腔注射治疗,常能取得明显疗效。笔者认为,导致腰椎间盘突出症的重要病因之一,是生物力学平衡失调。这种生物力学平衡包涵脊柱骨性生物力学平衡和脊柱外软组织生物力学平衡,临床各种治疗方法,是为了促进两者的统一,实现机体整体生物力学平衡。急性腰椎间盘突出症患者,主要是脊柱骨性生物力学关系紊乱(如腰椎小关节错位、错缝等)导致椎间盘突出,采用正骨手法治疗,可取得立竿见影的疗效。对于因长期劳累、职业因素、坐卧姿势不正等因素造成的软组织损伤(如L3横突综合征,棘上、棘间韧带损伤,腰肌劳损)性的“软组织性生物力学平衡失调,最终导致腰椎间盘突出、膨出等退变,临床上侧重采取软组织闭合松解术,以促进腰椎内外生物力学平衡,有利于机体的自身修复,从而达到最佳治愈腰椎间盘突出症的目的。病例3的临床实践支持以上观点。
2.4 病例4采用骶管硬膜外腔注射,松解硬膜外腔粘连,软化疤痕及机化组织,消除无菌性炎症;向椎管内推注消毒氧气,在椎管内形成暂时性高压而将较薄、细的粘连带冲断。笔者运用这一方法,治疗6例涉及T10~S1椎管术后二便失禁患者,痊愈4例,有效1例,无效1例。

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