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痹症辨证论治

浏览次数: 日期:2010年3月10日 09:39

一、什么叫“痹症”?
 
    痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨,关节发生酸痛、麻木,重着,屈伸不利,甚或关节肿大灼热,畸形为主要临床表现的病症。
现代医学风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊炎、肌纤维炎、慢性颈肩腰腿痛等,可以参照“痹症”辨证论治。
必须注明,中医学所提的病因“风、寒、湿、热”,是广义的病因概念,例如,由于免疫功能紊乱引起的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、多发性肌纤维炎,均伴有全身游走性痛,具有自然界“风”的“善行而数变”的特性,因而中医学将临床表现概括为“风证”;并将导致该症状的病因概括为“风邪”,并在数千年的医学实践中发现了诸多能治疗“风邪”的植物药。这些疾病由于自身免疫产生血管炎导致微循环障碍,机体因血液供应不足产生寒冷和疼痛,具有自然界“寒”的“寒冷凝涩”的特性,因而中医学将此临床表现概括为“寒证”,并将导致该症状的病因概括为“寒邪”,并在医学实践中发现了诸多能治疗“寒证”的植物药。而现代药理学研究证明,这些治疗“风邪”、“寒邪”的中药,确实具有提高人体免疫力、活血化瘀、改善血液循环的作用。对同一种疾病的治疗,中医学的语言描述与西医学的语言描述大相径庭,实践也有差异,但却殊途同归——都达到了治愈疾病的目的,且能优势互补。将中西医相结合,则又能达到事半功倍。
    痹有阻闭之意,突出本病主要因经络阻闭,气血不行所致。如《症因脉治• 痹症论》说:“痹者,闭也。经络闭塞,麻痹不仁。或攻注作疼,或凝结关节,或重着难移,故名曰痹。” 
 
二、痹症范围
    以肌肉,关节疼痛为主要临床表现的疾病属于本证的范围。西医学风湿性关节炎,类风湿性关节炎、痛风性关节炎、多发性肌纤维炎、慢性颈肩腰腿痛等疾病,以关节疼痛为主要表现者,均可参照本篇辨证沦治。
三、病因病机
    引起痹证的原因主要为风、寒、湿、热等外邪侵袭,其病机主要为外邪阻滞经络、气血运行不畅,以致肌肉、关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹证。
痹证感受外邪,主要有下述两类情况:
1、风寒湿邪,侵袭人体,由于居处潮湿,涉水冒雨,气候剧变,冷热交错等原因,以致风寒湿邪乘虚侵袭人体,留注经络而成痹证。其中风气胜者,以风性善行而数变,易使痹痛游走不定而成行痹;寒气胜者,以寒性凝滞收引,易使痹痛部位固定,痛较剧烈而成痛痹;湿气胜者,以湿性粘滞重着,易使肌肤、关节麻木重着,痛有定处而成着痹。行痹、痛痹、着痹类似于现代医学的“微循环障碍”疾病。
2、感受风湿热邪或风寒湿痹郁火化热,是形成热痹的原因。主要见于:①感受风热之邪,与湿相并,而致风湿热合邪为患;②索体阴虚或阴虚有热等内有蕴热之体,感受外邪之后易从热化;③风寒湿痹日久不愈,邪留经络关节,郁而化热。上述情况,均会导致风湿热邪痹阻经络关节,以致关节疼痛,灼热红肿,发热,脉数,而形成热痹。热痹类似于现代医学的滑膜炎、肌纤维炎、筋膜炎等无菌性炎症。
四、辨证论治
(一)、辩证要点
1.对于痹证的辨证,首先应辨清风寒湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔黄、脉数等为特点,且发病一般较急。风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛,但无局部红肿灼热及全身发热,舌苔白,脉缓,病势较缓,遇阴雨天常使疼痛加剧     
2.在风寒湿痹中,应区别风寒湿偏胜的不同。风寒湿三气常混合致病,但三者偏胜的不同,从而出现不同的临床表现。其中风邪偏胜者,症见关节疼痛游走不定,是为行痹;寒邪偏胜者,症见痛有定处,疼痛较剧,是为痛痹;湿邪偏牲者,症见肌肤不仁、 肢体关节疼痛重着,是为着痹。
3.病程久者,应注意辨明有无痰瘀阻络,气血亏虚及脏腑损伤的
证侯。
(二)、治疗原则
    祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络是治疗痹证的基本原则,后
期还常配伍益气养血、滋补肝肾,以扶助正气。有痰浊瘀血阻滞者,需结合豁痰祛瘀。
痹证总由于感受风、寒、湿、热等邪而引起,故本病初期的治疗,主要是根据风、寒、湿、热的偏胜,而分别着重采用祛风、散寒、除湿、清热等治法,并结合舒经通络以达到祛邪通络,使气血畅通的目的。痹证日久不愈,反复发作,则易致气血亏虚,脏腑损伤,故常需扶正祛邪,在祛邪的同时,结合补益气血,滋养肝肾,方能提高疗效。正如《类证治裁•痹症》所说“治法总以补助真元,直通脉络,使气血流畅,则痹自巳。”结合不同的病变部位而选用方药,以及注意采用适当的虫类药,在痹证的治疗中具有一定意义,应予重视。
    除上述的基本治则外,对行痹还可以配合养血,痛痹配合温阳,着痹配合补脾。如 《医学心悟•痹》说:“治行痹者,散风为主,而以除湿祛寒佐之,大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通也。治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂,盖土旺则能胜湿,而气足自无顽痹也。”这些宝贵的经验,至今仍对临床具有指导意义。
五、证治分类
(一) 风寒湿痹
根据其临床表现的不同,又可分为行痹、痛痹、着痹三类。
行痹
症状及分析:
关节疼痛,屈伸不利——风寒湿邪留滞经络,阻滞气血,此为痹证的共通病机及症状;
关节游走疼痛——风邪偏胜,风胜善行而数变,故关节疼痛时而走患上肢,时而流注下肢。
恶风发热——表邪外束,营卫失和。
苔白,脉浮一邪气在表。
治法:祛风通络,散寒除湿。
方药:防风汤。
1.方解:本方具有祛风散寒除湿的作用,并兼能养血通络,是治行痹的常用方之一。防风、秦艽、麻黄、肉挂,祛风散寒;当归、葛根,活血通络,解肌止痛;茯苓,健脾渗湿;姜、枣、甘草,和中调营。
2.加减:疼痛以上肢关节为主者(风邪常多上受),选加羌活、自芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络,活血止痛;疼痛以下肢关节为主者(湿邪易于就下),选加独活、牛膝、防己、萆薢,通经活络,祛湿止痛;疼痛以腰背关节为主者(肾气不足),选加杜仲、桑寄、淫羊藿、巴戟天、续断等温肾气;行痹日久,体倦乏力、面色少华、舌淡脉弱 (气血不足),加党参、黄芪、 白术、鸡血藤等补益气血。
变证
1.行痹而走注疼痛较剧者,为感受外邪较甚,可改用《症因脉治》大泰艽汤,该方祛风除湿散寒之力均较防风汤增强。方中以秦艽、升麻、羌活、独活、防风等药祛风除湿散寒以为主药;苍木、茯苓、泽泻运脾除湿以增强其祛湿之力;当归、威灵仙活血通络止痛。   
2.行痹走注疼痛,而面色少华,脉见涩象者,为兼血虚,可改用养血祛风汤养血祛风,散寒除湿。本方养血祛风除湿之力较防风汤强。方中以当归,熟地,白芍养血活血,并有治风先治血,血行风自灭之意;防风、独活、羌活、秦艽、松节祛风除湿止痛;桂枝、羌活、独活祛风散寒。 
3.对身体瘦弱,关节疼痛肿大,邪初化热者,可改用桂枝芍药知母汤祛风除湿,温经宣痹、滋阴清热。
痛痹
症状及分析:
肢体关节疼痛,痛有定处,疼痛较剧——感受凤寒湿邪而以寒邪偏胜,寒为阴邪,其性凝滞,以致气血闭阻较甚;
得热痛减,遇寒痛增——得热则气血较为流畅,遇寒则气血更为凝涩;
关节屈仲不便——寒主收引,筋脉不利。
苔白、脉弦紧——寒邪偏胜。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方药:乌头汤。
1.方解:本方能温经散寒,除湿止痛,早在《金匮》即被采用。乌头、麻黄,温经散寒,除湿止痛;芍药、甘草,缓急止痛;黄芪,益气固表,并能利血通痹。
2.加减:可参照上述行痹的有关内容。
变证
1.若关节疼痛剧烈,为寒胜显著,可改用乌附麻辛桂姜汤,本方温经散寒之力较乌头汤更强。方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛;麻黄、细辛、桂枝疏风散寒;甘草调和诸药。
2.痛痹不仅关节疼痛,而且身体疼痛较剧,脉弦紧者,为寒邪外中,可改用益火散寒汤温经散寒,祛风除湿止痛。其祛风除湿之力较乌头汤为强。方中以肉桂、干姜、桂技温经散寒;羌活、秦艽、防风、苍术祛风除湿止痛;陈皮,甘草理气和中。
着痹
症状及分析:
肢体关节疼痛,重着——感受风寒湿邪而以湿邪偏胜,湿胜重浊粘滞,
肌肤麻木——湿阻经络,阳气不布;
手足沉重,活动不便——湿留肌肉,阻滞关节;
苔白腻,脉濡缓——湿邪偏盛之象。
治法:除湿通络,祛风散寒。
方药:薏苡仁汤。
1.方解:本方具有祛风、除湿、散寒、通络的作用,并针对着痹湿胜的特点,配伍有健脾
除湿的药物,可作为治着痹的基础方之一。苡仁、苍木,健脾除湿;羌活、独活、防风,祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝,温经散寒除湿;当归、川芎,养血活血;生姜、甘草, 健髀和中。
2.加减:关节肿胀者(水湿内留),加萆薢、木通、姜黄利水通络;肌肤不仁(湿阻经络),加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿,通经络。
变证着痹而兼见下肢肿胀、身痛沉重者,为水湿内留,可改用补土燥湿汤,本方温经散寒之力较上方减弱,但健脾渗湿之力则大为增强,故适于湿留成肿者。方中以羌活、防风、秦艽、防己祛风除湿定痛。苍木、白术、山药、茯苓、甘草健脾益气利水。
此外,对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者,可选用《局方》舒筋汤,或《医学心悟》蠲痹汤作为通治风寒湿痹的基础方。两方均有祛风除湿通络止痛的作用,但以蠲痹汤的组成药物较多,作用较强。
舒筋汤:羌活、海桐皮,祛风除湿;姜黄、当归、赤芍、甘草,活血通络;白术健牌除湿。
蠲痹汤:羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝,祛风除湿散寒;当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草,活血通络止痛。
加减:风较胜者加防风、白芷;寒较胜者加附子、制川乌、肉桂;湿较胜者加防己、萆薢、苡仁。
(二)风湿热痹
    即一般通称的热痹。与风寒湿痹相较,热痹的发病较急,全身症状明显,且易于发生内舍脏腑的病变,应及时防治。
症状及分析:
关节疼痛,灼热红肿——风湿热邪壅于经络关节,气血郁滞不通;
发热、口渴、烦闷不安——热邪内盛,津液耗伤;
汗出、恶风——邪犯肌表,营卫失和;
舌红、苔黄燥、脉滑数——热邪内盛;
治法:清热通络,祛风除湿。
方药:白虎桂枝汤。
1.方解:本方清热除烦,疏风通络。石膏、知母、粳米、甘草,清热除烦,养胃生津;桂枝,疏风通络。
2.加减:发热、口渴、苔黄、脉数甚者(热势亢盛),加银花藤、连翘、黄柏清热解毒;关节肿痛甚者(邪阻经络),加海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络,祛风除湿;皮肤出现红斑者(血热),加丹皮、生地、地肤子、赤芍,凉血熄风。
变证
1.关节烦疼,发热,苔黄,脉濡数,为湿聚热蒸,蕴于经络,可改用《温病条辨》宣痹汤 ,方中以防己、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿,疏利经络;连翘、山栀、滑石清热利湿。与白虎加桂枝汤相较,本方祛风除湿,疏利关节的力量较强。
2.下肢关节疼痛灼热,而全身发热,脉数等症不甚显著者,为湿热主要蕴于关节,可用加味三妙丸清热除湿,活血通络。方中以苍术、黄柏清热燥湿;防己、萆薢祛风湿、利关节;龟版、牛藤、归尾补肾健骨,活血通络。
3.热势不甚而见汗多、胸腹白疹者,为湿热郁滞经络,可用意苡竹叶散辛凉淡渗,清热除湿。方中以竹叶、连翅清热,滑石、白通草清热利湿;茯苓、苡仁渗湿除痹。
4.关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数者,为热痹化火伤津,治宜清热解毒、滋阴凉血,可用《千金》犀角散(犀角、黄连、山栀、升麻、菌陈)清热解毒凉血。并可根据病情酌加生地、玄参、麦冬滋阴凉血;加防己、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿,通络止痛。
5.关节疼痛而见低热不退或午后潮热,舌质红,少苔,脉细数者,为邪热伤阴,阴虚有热。治宜养阴清热,舒筋通络,用《症因脉治》虎潜丸加味。方中以龟版、熟地、牛膝、当归、白芍滋阴养血,补益肝肾;黄柏、知母养阴清热;虎骨(现用狗骨代替)强壮筋骨。并可酌加秦艽、防己、海桐皮等舒筋通络止痛。如夜间疼痛较剧,均可加羚羊角,止痛效果更佳。
(三)久痹
痹证日久不愈,反复发作,易于出现痰瘀阻络,气血亏虚及脏腑痹的证候,应结合具体病情辨证治疗。
痰瘀阻络
症状及分析:
肢体关节疼痛时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形、屈伸不利、皮下结节——正虚邪恋,痰瘀阻络;
舌质色紫或有瘀点瘀斑,苔白腻,脉细涩——为血瘀痰凝之象。
治法:化痰祛瘀,搜风通络。
方药:桃红饮。
1.方解:本方有养血活血通络之效。当归、川芎,养血活血;桃仁、红花、威灵仙,活血通络。
2.加减:可加穿山甲、鸡血藤、地鳖虫养血活血,化瘀通络;加白芥子、胆南星祛痰散结;加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。
本证候亦可以身痛逐瘀汤为基础方进行治疗。本方在活血通络止痛方面的作用均较桃红饮强。方中以当归、川芎养血活血;桃仁、红花、灵脂、没药、香附、牛膝活血化瘀;秦艽、羌活、地龙祛风除湿通利经络。
气血亏虚
症状及分析:
关节疼痛反复发作,日久不愈——风寒湿邪久留经络;
肢体倦怠,面色少华——气血亏虚;
腰脊冷痛,肢体屈伸不利——肝肾不足;
舌淡苔白,脉象细弱——亦为气血亏虚,肝肾不足之象。
治法:祛风除湿散寒,补益气血,滋补肝肾。
1.方解:本方组合良好,既能祛风除湿散寒,又能补益气血,滋补肝肾,扶正祛邪,标本同治,对痹证日久而见气血亏虚,肝肾不足者,甚为适宜。独活、防风、秦艽、细辛、肉桂,祛风除湿,散寒止痛;人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药,补益气血;杜仲、牛膝、桑寄生,补养肝肾.
2.加减:腰膝瘦软乏力较甚(虚象较著),加黄芪、续断增强益气生血,补养肝肾之力,畏寒肢冷,关节冷痛(寒象较著),加附子、干姜、巴戟天温阳散寒,肌肤麻木,肢体重着(湿邪较甚),加海桐皮、苍术、防已祛风除湿。
脏腑痹
痹证复感于邪,内舍脏腑,使脏腑受损则会出现相应的症状而成为脏腑痹。
虽然在一些古代医籍中,分列有各脏腑痹的症状及治疗方药,但临床上大多采取在治疗经络痹的同时,权衡轻重缓急,兼顾脏腑病变。《景岳全书•风痹》说:“痹因外邪,病本在经,而深则连脏,故其在上则有喘呕,有吐食,在中则为胀满,为疼痛,在下则为飧泄,为秘结诸病。此皆风痹(按:指痹证)之兼证,凡见此者,当于各门权其缓急先后而随证治之。”
在脏腑痹中,以心痹较为多见。痹证由经络而内舍于心,症见心悸,短气,动则尤甚,面色少华,舌质淡,脉虚数或结代者,为心气不足,阴血亏虚。治宜益气生血,养心复脉,用炙甘草汤。方中以炙甘草、人参益气养心;生地、麦冬、麻仁、阿胶、大枣滋养阴血;桂枝、生姜温通血脉。
痹证用药中的注意事项
1.对于风寒湿痹之疼痛剧者,常应用到附子、制川乌等散寒除湿,温经止痛作用较强的药物,应用这些药物时应注意:由小剂量开始,逐渐增加,以摸索对个体的适宜剂量;久煎可缓和药性,减少毒性,一般可先煎1小时左右,再入他药同煎,服药后若见唇舌发麻、手足麻木、恶心、心悸、脉迟或结代等中毒反应时,应立即停药,并急救处理。
2.对痹证的病程较久,抽掣疼痛,肢体拘挛者,常配伍全蝎、娱蚣、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等具有祛风除湿,通络止痛作用的虫类药。这些药物作用较猛,有一定毒性,应注意:用量不可过大,不宜久服,中病即止,研末冲服,可节约药物用量,并减少病人的疑惧心理。

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